医療安全体制構築のための多角的視点による医療事故と対応の分析

• Project/Area Number: 17K19789
• Research Category: Grant-in-Aid for Challenging Research (Exploratory)
• Allocation Type: Multi-year Fund
• Research Field: Society medicine, Nursing, and related fields
• Research Institution: Gunma University
• Principal Investigator: 永井 弥生 群馬大学, 大学院医学系研究科, 准教授 (10261835)
• Project Period (FY): 2017-06-30 – 2019-03-31
• Project Status: Discontinued (Fiscal Year 2018)
• Budget Amount: ¥5,070,000 (Direct Cost: ¥3,900,000、Indirect Cost: ¥1,170,000); Fiscal Year 2019: ¥1,040,000 (Direct Cost: ¥800,000、Indirect Cost: ¥240,000); Fiscal Year 2018: ¥2,080,000 (Direct Cost: ¥1,600,000、Indirect Cost: ¥480,000); Fiscal Year 2017: ¥1,950,000 (Direct Cost: ¥1,500,000、Indirect Cost: ¥450,000)
• Keywords: 医療事故 / 医療事故調査 / 医療対話推進 / インシデントレポート / 医療安全

Outline of Annual Research Achievements

群馬大学病院の医療事故は、医療界のみならず社会に大きな影響を与えたものであった。多々改革は進めているが、事故を発覚させ、当初の調査から一貫して関わってきた唯一の医療安全管理者として、今後に活かせるできるだけの情報発信が必要と考えた。
院内から医療事故経緯の全体像を整理しての報告から着手、データ分析や文献的検討を行い、論文化を進めた。
具体的には、①医師からのインシデント報告の顕著な増加、②統一承認形式の説明同意文書の作成、③院内医療事故調査制度の新たな構築、④医療事故調査報告書を今後に活かす、⑤家族への説明対応手順作成、⑥事故対応について対話推進の視点からの分析、を報告した。
統一説明文書については講演の中でも広報し、これまで40病院に提供した。医療事故調査報告書の活かし方については、学会からの講演依頼が多々あり、今後の医療安全管理者等の教育にも重要であるので、更なる発信が必要と考える。⑥ご遺族との対応を中心とした論文で、すでに掲載され、医療対話推進に関する啓発を行っている。
論文は3編が掲載ないし掲載予定であり、3編が査読中である。群馬大学病院医療事故に関する講演や原稿依頼が多々あるので、他施設からの要望を参考に今後に役立つ情報提供を継続した。
しかしながら、研究代表者が、新設された医療の質・安全学講座の教授選で選出されず、医療安全管理部長の立場を離れることとなり、これ以上の研究の継続は困難となった。

Research Products

• [Journal Article] 医療事故対応を対話推進の視点から振り返る (2018)
  • Author(s): 永井弥生
  • Journal Title: 医療コンフリクトマネジメント Volume: 6 Pages: 27-35
  • NAID: 40021539839
  • Peer Reviewed
• [Journal Article] 医師のインシデント報告数が著増した経緯 (2018)
  • Author(s): 永井弥生、斎藤 繁、好本裕平
  • Journal Title: 医療の質・安全学会誌 Volume: 予定
  • Peer Reviewed
• [Journal Article] インフォームド・コンセント充実のための統一書式の説明同意文書承認体制の構築 (2018)
  • Author(s): 永井弥生、千明賛子、菅野恭平、斎藤 繁、好本裕平
  • Journal Title: 医療の質・安全学会誌 Volume: 予定
  • NAID: 40021803940
  • Peer Reviewed
• [Journal Article] 医療事故調査報告書を活かす －群馬大学医学部附属病院の経験か (2018)
  • Author(s): 永井弥生
  • Journal Title: 看護管理 Volume: ５ Pages: 398-402
• [Journal Article] 医療事故対応を対話推進の視点から振り返る (2018)
  • Author(s): 永井弥生
  • Journal Title: 医療コンフリクト・マネジメント Volume: 6 Pages: 27-35
  • NAID: 40021539839
  • Peer Reviewed
• [Journal Article] 医療事故調査が現場で活かされるために (2018)
  • Author(s): 永井弥生
  • Journal Title: 看護管理 Volume: 28 Pages: 398-402
• [Journal Article] 事故報告書の読み方・学び方 (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Journal Title: 患者安全推進ジャーナル Volume: 50 Pages: 33-38
• [Presentation] 医療事故からの学びを今後に活かす (2018)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 第48回日本心臓血管外科学会学術総会
  • Invited
• [Presentation] 医療事故調査報告書を生かす (2018)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 医療安全管理者研修 日本医療機能評価機構
  • Invited
• [Presentation] チーム医療と医療事故 (2018)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 日本看護手術管理学会
  • Invited
• [Presentation] 「家族への説明同意に関する倫理的問題対応指針」の作成と運用 (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 第12回医療の質・安全学会
• [Presentation] 徹底した医療安全対策後の重大事象の減少 (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 第12回医療の質・安全学会
• [Presentation] 医療事故からの学び (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 日本泌尿器科学会東北地方会
  • Invited
• [Presentation] あのあと私たちは何をしたのか (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 九州厚生局医療安全に関するワークショップ
  • Invited
• [Presentation] 医療事故調査が現場で活かされるために (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 第12回医療の質安全学会学術集会
  • Invited
• [Presentation] リスクが顕在化したときのアプローチ (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 日本医療機能評価機構 医療安全マスター養成プログラム
  • Invited
• [Presentation] 群大病院の改革 (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 東海北陸厚生局 医療安全ワークショップ
  • Invited
• [Presentation] 医療事故からの学びを今後に活かす (2017)
  • Author(s): 永井弥生
  • Organizer: 第48回日本心臓血管外科学会学術総会
  • Invited