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Strategies for collecting high-precision facts that contribute to medical near-miss/adverse event analysis: Establishing guides for writing incident reports

Research Project

Project/Area Number 20K14985
Research Category

Grant-in-Aid for Early-Career Scientists

Allocation TypeMulti-year Fund
Review Section Basic Section 25010:Social systems engineering-related
Research InstitutionJichi Medical University

Principal Investigator

Maeda Yoshitaka  自治医科大学, 医学部, 講師 (40754776)

Project Period (FY) 2020-04-01 – 2024-03-31
Project Status Completed (Fiscal Year 2023)
Budget Amount *help
¥4,160,000 (Direct Cost: ¥3,200,000、Indirect Cost: ¥960,000)
Fiscal Year 2022: ¥1,170,000 (Direct Cost: ¥900,000、Indirect Cost: ¥270,000)
Fiscal Year 2021: ¥1,170,000 (Direct Cost: ¥900,000、Indirect Cost: ¥270,000)
Fiscal Year 2020: ¥1,820,000 (Direct Cost: ¥1,400,000、Indirect Cost: ¥420,000)
Keywordsインシデントレポート / 医療安全 / 医療事故調査 / 事故再発防止 / 事故原因究明 / 安全教育 / 医療安全教育 / 再発防止 / 原因究明
Outline of Research at the Start

医療事故の原因を科学的に調査し、具体的な対策を取るには、発生した事実の正確な把握が最重要である。一方、多くのインシデントレポートは、事実に関する記載が不足したり、主観や意見が混在したりしており、事実の把握が難しい。また、これらレポートの不足部分を同定し、追調査できる人材が足りない上に、近年、レポートの報告数が増加しており、レポートを有効活用できていない医療機関が多い。そこで、本研究では医療事故に関する事実の収集精度と効率を高めることを主目的とする。具体的には、事実をレポートに正確かつ十分に記載するための指標を、事故の種類別に明確化する。また、レポートの不足部分の同定を支援する手法を確立する。

Outline of Final Research Achievements

This study aimed to improve the accuracy of collecting fact information about medical incidents. First, indicators for accurately describing facts in the incident reports (IRs) were clarified, i.e., including the 5W1H and things they witnessed, itemizing events in chronological order and in short sentences with clear subjects. Next, it was tested whether the indicators contribute to the actual quality of IR. As a result, the resident IRs provided extensive information on patients, medications, medical devices, reporter’s action, post-incident response, and original operating procedures. The experiment also tested whether the indicators contribute to the fact-gathering interviews conducted with the parties based on the IRs. As a result, IR with indicators increased the number of questions by investigators to determine accident factors and extensive questions about man, machine, media, and management.

Academic Significance and Societal Importance of the Research Achievements

事故の再発防止に関する多くの研究は,原因追求・対策立案の手法に関するものである.これらは事実情報を十分に得たことを前提に分析される.現状の医療現場では事実情報が不十分なケースが多いが,その改善を目的とした研究はほぼ存在せず,本成果は学術的意義がある.また本成果により,1)事故当事者がIRを記載しやすくなり,事実収集の質と量が向上する点,2)事故調査者がIRを基に不明点を把握しやすくなり,事実収集のヒアリング精度と効率が向上する点,3)事実収集の効率が向上し,より多くのIRを有効活用できる点が期待される.本成果は他施設への汎用性も高く,医療全体の安全と質の向上に寄与し,社会的意義が大きい.

Report

(5 results)
  • 2023 Annual Research Report   Final Research Report ( PDF )
  • 2022 Research-status Report
  • 2021 Research-status Report
  • 2020 Research-status Report
  • Research Products

    (14 results)

All 2024 2023 2022 2021 2020

All Journal Article (5 results) (of which Peer Reviewed: 4 results,  Open Access: 3 results) Presentation (9 results) (of which Int'l Joint Research: 2 results)

  • [Journal Article] インシデント報告の質が事故調査経験の異なる調査者によるヒアリングの内容に与える影響 -医療現場を事例とした検証-2024

    • Author(s)
      前田佳孝
    • Journal Title

      ヒューマンファクターズ

      Volume: 29(1)

    • Related Report
      2023 Annual Research Report
    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] The effect of refresher training on fact description in medical incident report writing in the Japanese language2023

    • Author(s)
      Maeda Yoshitaka、Kawahira Hiroshi、Asada Yoshikazu、Yamamoto Shinichi、Shimpo Masahisa
    • Journal Title

      Applied Ergonomics

      Volume: 109 Pages: 103987-103987

    • DOI

      10.1016/j.apergo.2023.103987

    • Related Report
      2023 Annual Research Report
    • Peer Reviewed / Open Access
  • [Journal Article] Trends in residents’ factual descriptions six months after refresher training in writing medical incident reports2023

    • Author(s)
      Maeda Yoshitaka
    • Journal Title

      Healthcare and Medical Devices

      Volume: 79 Pages: 27-35

    • DOI

      10.54941/ahfe1003470

    • Related Report
      2023 Annual Research Report
    • Open Access
  • [Journal Article] Training residents in medical incident report writing to improve incident investigation quality and efficiency enables accurate fact gathering2022

    • Author(s)
      Maeda Yoshitaka、Suzuki Yoshihiko、Asada Yoshikazu、Yamamoto Shinichi、Shimpo Masahisa、Kawahira Hiroshi
    • Journal Title

      Applied Ergonomics

      Volume: 102 Pages: 103770-103770

    • DOI

      10.1016/j.apergo.2022.103770

    • Related Report
      2022 Research-status Report
    • Peer Reviewed / Open Access
  • [Journal Article] 事実情報を把握しやすいインシデントレポートの記載研修:新入医療職員を対象として2021

    • Author(s)
      前田佳孝, 淺田義和, 鈴木義彦, 川平洋, 新保昌久
    • Journal Title

      医療の質・安全学会誌

      Volume: 16 (4) Pages: 479-487

    • NAID

      40022745538

    • Related Report
      2021 Research-status Report
    • Peer Reviewed
  • [Presentation] 医療インシデント報告の情報量が関係者への聴き取り調査時の質問内容にもたらす影響2023

    • Author(s)
      前田佳孝, 川平洋, 淺田義和, 新保昌久
    • Organizer
      日本人間工学会第64回大会
    • Related Report
      2023 Annual Research Report
  • [Presentation] 初期研修医を対象としたインシデントレポート記述研修に関する効果の持続性検証2022

    • Author(s)
      前田佳孝, 鈴木義彦, 淺田義和, 山本真一, 新保昌久, 川平洋
    • Organizer
      日本人間工学会第63回大会
    • Related Report
      2022 Research-status Report
  • [Presentation] インシデントレポートの記述法に関するフォローアップシミュレーション研修2022

    • Author(s)
      前田佳孝, 鈴木義彦, 淺田義和, 川平洋, 新保昌久
    • Organizer
      第10回日本シミュレーション医療教育学会学術大会
    • Related Report
      2022 Research-status Report
  • [Presentation] Preceptor Training on Writing Readable and Accurate Incident Reports2021

    • Author(s)
      Yoshitaka Maeda, Yoshihiko Suzuki, Yoshikazu Asada, Hiroshi Kawahira, Shinichi Yamamoto, Masahisa Shimpo.
    • Organizer
      The Association for Medical Education in Europe (AMEE)
    • Related Report
      2021 Research-status Report
    • Int'l Joint Research
  • [Presentation] 医療インシデントレポートの自由記述における事象の表現傾向に関する分析:同一事故に対する指導医と研修医の表現傾向の差異について2021

    • Author(s)
      前田佳孝, 鈴木義彦, 淺田義和, 山本真一, 川平洋, 新保昌久.
    • Organizer
      日本人間工学会第62回大会
    • Related Report
      2021 Research-status Report
  • [Presentation] 医学部1年生に対するインシデントレポート記載演習の実践2021

    • Author(s)
      前田佳孝, 鈴木義彦, 淺田義和, 川平洋.
    • Organizer
      第53回日本医学教育学会大会
    • Related Report
      2021 Research-status Report
  • [Presentation] Using simulation training to teach residents how to write readable and accurate incident reports2021

    • Author(s)
      Yoshitaka Maeda
    • Organizer
      21st Annual International Meeting on Simulation in Healthcare (IMSH)
    • Related Report
      2020 Research-status Report
    • Int'l Joint Research
  • [Presentation] 人と機械の双方にとって判読性が高いインシデントレポート作成法に関する検討:報告者と分析者の負荷軽減を前提とした研修の成果分析2020

    • Author(s)
      前田佳孝, 鈴木義彦, 寺山美華, 相場雅代, 野本佳恵, 淺田義和, 川平洋, 新保昌久
    • Organizer
      第15回医療の質・安全学会学術集会
    • Related Report
      2020 Research-status Report
  • [Presentation] 医療事故調査におけるヒアリング・インタビュー研修会報告~アンケートの自由記載の分析~2020

    • Author(s)
      鶴見眞理子, 鈴木清志, 川井ひで子, 春日道也, 前田佳孝, 河野龍太郎
    • Organizer
      第15回医療の質・安全学会学術集会
    • Related Report
      2020 Research-status Report

URL: 

Published: 2020-04-28   Modified: 2025-01-30  

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