介護老人福祉施設でのアドバンスケアプランニングにおける医学的妥当性と適切性の意義
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21K10384
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| Research Category |
Grant-in-Aid for Scientific Research (C)
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| Allocation Type | Multi-year Fund |
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| Section | 一般 |
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| Review Section |
Basic Section 58010:Medical management and medical sociology-related
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| Research Institution | Tokyo Women's Medical University |
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Principal Investigator |
柏崎 郁子 東京女子医科大学, 看護学部, 助教 (90826702)
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| Project Period (FY) |
2021-04-01 – 2024-03-31
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| Project Status |
Granted (Fiscal Year 2022)
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| Budget Amount *help |
¥2,860,000 (Direct Cost: ¥2,200,000、Indirect Cost: ¥660,000)
Fiscal Year 2023: ¥910,000 (Direct Cost: ¥700,000、Indirect Cost: ¥210,000)
Fiscal Year 2022: ¥1,040,000 (Direct Cost: ¥800,000、Indirect Cost: ¥240,000)
Fiscal Year 2021: ¥910,000 (Direct Cost: ¥700,000、Indirect Cost: ¥210,000)
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| Keywords | 終末期 / QOL / 看護 / ACP / 生命倫理 / 専門職倫理 / 特別養護老人ホーム / Advance Care Planning / 医学的妥当性 / 医学的適切性 / 質的調査 |
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| Outline of Research at the Start |
本研究は、特養でのACPにおける看護職と医師による医学的妥当性と適切性判断にかかわる日常活動を、参与観察とインタビューによって明らかにしようとするものである。調査方法は参与観察とインタビューの2段階で構成される前向き観察研究である。
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| Outline of Annual Research Achievements |
本研究は、特別養護老人ホーム（特養）でのAdvance Care Planning（ACP）における看護職と医師による医学的妥当性と適切性判断にかかわる日常活動を、参与観察とインタビューによって明らかにしようとするものである。調査方法は参与観察とインタビューの2段階で構成される前向き観察研究である。調査に先立ち、本年度は主に文献レビューを実施した。
本研究では、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づいたACPの実践に着目している。このガイドラインは、患者の自己決定権が尊重されるために必要なプロセスを示すものとして概ね肯定的に捉えられてきた。一方、ガイドラインの射程、その運用と医学的無益性の概念との関係、診療報酬および介護報酬システムとACPの関係に注目すると、特養でのACPの問題点や課題が見えてくる。そのため、これらの視点を焦点化しながら文献レビューを行った。結果抽出された点は以下である。
ガイドラインの射程を把握する際に重要なのは、その策定の目的が消極的安楽死（つまり「尊厳死」）のルールを公的に示すことにあったという点である。日本でいう「尊厳死」とは、事実上、治療を不開始または中止することを意味している。これをふまえるなら、このガイドラインの運用においては、治療の不開始・中止がどのように判断されるのかを注視することが重要である。「人生の最終段階」における無益性解釈は、「理」と「情」が混同される可能性がある。さらに、システムとACPの関係に着目するなら、現行の診療報酬・介護報酬には、ACPの導入によって医療の不開始や中止を「正解」として導く機能があると考えられる。
これらの文献レビューの結果は、複数の研究会で発表し、発表資料はreseachmapで公表した。今後の参与観察とインタビューに用いるガイド作成に視点が与えられた。
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| Current Status of Research Progress |
Current Status of Research Progress
2: Research has progressed on the whole more than it was originally planned.
Reason
本年度は参与観察とインタビュー調査に先立つ文献レビューを予定しており、その研究計画に基づき文献レビューを実施した。ACPでは、「自己決定」を尊重することと「当事者の利益」を考慮することの両要素が重要とみなされるが、一方で、「医療・ケア行為」の「開始・不開始・変更・中止等」は、「医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである」ともされる。すなわち、終末期の意思決定において、当事者の自己決定が不明確な場合には、医学的妥当性と適切性を基に、特に慎重に判断する必要があることが示唆されているといえる。しかし、特養では、高齢ではっきりとした予後予測指標がない疾患を抱えている人や、認知機能の低下によって「自己決定」が困難とみなされる事態がACPの障壁となりうる。そこにおいて、先行研究が示唆するように、ACPなどの事前計画が「治療を制限するメカニズムとして機能する」ことに警戒する必要もある。つまり、特養では、当事者の自己決定が不明確な場合が多く、そのため、厚労省のガイドライン（2018）が示すように、医学的妥当性と適切性を基に、特に慎重に終末期の医療について判断することがACPを適切に機能させるための重要な条件となるといえる。
そのため、特養でのACPを調査し課題を抽出するにあたっては、そもそもACPが必要とされる背景としての終末期、QOL、生存期間の延長を目的とした医療、というそれぞれの概念の成り立ちやこれまでの議論を整理し、論点を抽出しておくことが必要となる。本年度実施した文献レビューの成果は、次年度以降のフィールド調査におけるガイド作成の骨格を形成するものであることから、本年度の研究進捗は概ね順調であるといえる。
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| Strategy for Future Research Activity |
本年度、遠隔地に赴いての研究打ち合わせがリモートで行われたため次年度使用額が生じた。次年度以降の研究において必要となるため使用予定である。
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Report
(2 results)
Research Products
(2 results)
