複雑系事故におけるヒューマンエラーの背景要因解析

2001 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 12680441
• Research Institution: KYOTO UNIVERSITY
• Principal Investigator: 井上 紘一 京都大学, 工学研究科, 教授 (70026079)
• Co-Investigator(Kenkyū-buntansha): 幸田 武久 京都大学, 工学研究科, 助教授 (60205333)
• Keywords: 複雑系事故 / ヒューマンエラー / 背景要因 / メンタルイメージ / エラー分類規則 / 要素故障 / 状況認識 / 行為生成

Research Abstract

本年度は、昨年度に得られた成果を基にして、複雑系事故におけるヒューマンエラー(HE)の背景要因解析システムの改良を行い、方法論の今後解決すべき問題点を明らかにした.
人間の認知過程をおけるエラーを系統的に評価するために導入した、人間の外部感覚から得られた情報に基づいて外部世界の認識を表現するメンタルイメージを基にして、表面的な行動として観察できるヒューマンエラーを分類した。入力情報の授受におけるエラー、判断時におけるエラー、実行時におけるエラーに識別し、メンタルイメージの形成メカニズムを用いて入力情報源との関係から各エラーが発生する背景要因を同定する解析枠組みの拡張を行った。船舶事故の解析に適用してその有効性を確認した。なお、解析結果の蓄積については、解析結果から導かれた新たな情報源や背景要因とメンタルイメージの生成に関する因果関係を追加することにより、新たな解析でも他の解析結果を応用できるようにした。
複雑系事故に対する安全対策を検討する際に、考えられるすべての事故発生状況に対してヒューマンエラーの影響を解析することは時間的また資源的な制約から困難である。しかし、システム安全性/信頼性設計の観点から重要と考えられるシステム事故に対してヒューマンエラーの貢献度を検討することが必須である。そこで、装置などのハードウェアの挙動、それを制御するコンピュータ等のソフトウェアやヒューマンを含めた統合的なシステムモデルから、考慮すべきシステム事故に至る事故発生条件を導出する方法を提案した。発生条件は、システム事故を表すシステム状態を発生させる事象系列とそれに関連する防護系の失敗条件の論理積の形で得られる。事故発生条件に含まれるヒューマンエラーは観察可能な行動結果なので、メンタルイメージに基づく方法をさらに適用することによりヒューマンエラーの防止策(背景要因の除去)を検討できる。

Research Products

• [Publications] 野尻 良彦: "認知メカニズムとヒューマンエラー解析"日本信頼性学会誌. 23巻・2号. 157-166 (2001)
• [Publications] 野尻 良彦: "メンタルイメージに基づくプラントオペレータの会話分析"ヒューマンインタフェースシンポジウム2001論文集. 515-518 (2001)
• [Publications] 幸田 武久: "ヒューマンインタフェース技術とシステム安全・信頼性設計"ヒューマンインタフェースシンポジウム2001論文集. 539-540 (2001)
• [Publications] 幸田 武久: "統合システム挙動モデルに基づくシステム安全対策の構築"第34回安全工学研究発表会講演予稿集. 129-132 (2001)
• [Publications] Yoshihiko Nojiri: "Identification of Human Error Causes Based on Formation of Metal Images"Proc. Asia Pacific Symposium on Safety APSS2001. Vol.2. 111-114 (2001)
• [Publications] 幸田 武久: "システム安全設計について"第6回「信頼性とシステム安全学」予稿集. 70(1)-70(4) (2002)