急性期病院群からの医療事故報告システムの構築と集積データによる原因分析

2002 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 14370773
• Research Institution: Nihon University
• Principal Investigator: 大道 久 日本大学, 医学部, 教授 (60158805)
• Co-Investigator(Kenkyū-buntansha): 寺崎 仁 日本大学, 医学部, 講師 (90227512) ; 今中 雄一 京都大学, 大学院・医学研究科, 教授 (10256919)
• Keywords: 医療事故 / 患者安全 / 情報管理者 / 匿名性 / リスクマネージャ

Research Abstract

近年の繰り返される医療事故報道は、医療機関に事故防止に向けた有効な対応を強く求めている。本研究においては、わが国の病院認定機関である日本医療機能評価機構によって認定された48病院に協力を求め、今年度は患者安全推進協議会を組織して医療事故に関連する情報の提供を受け、原因分析と効果的な防止策を協議する体制を構築することを目的とした。具体的な方法としては、各病院がこれまでに経験した医療事故または警鐘的事例を踏まえて効果的な提案を行う「患者安全推進提案書」と、個別の事故事例に関する情報の提供とその原因分析や相談を受け入れる「患者安全情報提供書」の2種の情報を収集することとした。情報の性格から、その送付と集積にはセキュリティに十分配慮し、情報管理者を置いて実際の協議・検討においても匿名性を最大限確保して運用した。その結果、本年度中に140例余の「患者安全推進提案書」と40例余の「患者安全情報提供書」が集積され、それぞれの分類と発生場面に応じた区分を行った。そして、主要な提案及び事例について参加病院の安全管理責任者(リスクマネージャ)を中心に、事故原因や背景要因、及び対応策の妥当性と問題点などについて協議・検討した。これらの協議から、今年度の検討課題として、インスリン指示の標準化、抗がん剤プロトコールの共有化、患者誤認の防止のための対応策、周術期静脈血栓塞栓症予防などが取り上げられ、参加病院への現状調査なども踏まえて、それぞれの課題の今後の方向を取りまとめた。これらの成果の内容は「患者安全推進ジャーナル」に掲載し、定期的に刊行して参加病院へ還元することした。同ジャーナルはすでに第1号が発刊され、年度内には第2号の刊行を予定している。次年度も同様の情報の集積を進め、参加病院間の情報共有によって有効な事故防止の方策を探るとともに、病院側からの患者安全に関する相談に対応することを検討している。

Research Products

• [Publications] 大道 久: "患者安全の推進と方策"週刊社会保障. 2204号. 46-47 (2002)
• [Publications] 大道久, 寺崎仁, 今中雄一, 他: "患者安全推進に向けた医療事故関連情報の集積と活用"病院管理. 39巻Suppl.. 205 (2002)
• [Publications] 遠矢雅史, 大道久, 他: "認定病院医療事故関連情報提供書の様式と情報管理体制の検討"病院管理. 39巻Suppl.. 206 (2002)
• [Publications] 大道久, 他: "患者安全推進ジャーナル"日本医療機能評価機構. 114 (2002)