2016 Fiscal Year Research-status Report

医療事故を防ぐためのプロセス改善を目指した新しい分析手法の開発

Research Project

Project/Area Number	15K19264
Research Institution	Chiba Institute of Technology
Principal Investigator	佐野雅隆千葉工業大学, 社会システム科学部, 准教授 (50580221)
Project Period (FY)	2015-04-01 – 2018-03-31
Keywords	事故分析 / 医療安全 / ヒューマンファクター
Outline of Annual Research Achievements	本研究では，作業方法を改善するために必要な医療事故の分析手法を提案するために，与薬事故に関する手法を実際の事例に適用する．インシデントレポートには，発生に至った経緯やその後の対応，当事者や部門の管理者のコメント，医療安全管理者を含めた対策案が記述されている．計画では，(2)-1　収集した事例から，不遵守によって発生した事故を抽出する．(2)-2　抽出した不遵守事例について，標準行動と不遵守行動を把握する．その後，各事例の不遵守メカニズムを明らかにする．(2)-3　不遵守行動特性・行動誘発要因・事故誘発要因を整理し，医療業務における不遵守事故の分析手法として整理する．(2)-4　対策立案の観点を新しく抽出した要因に沿って導出する．(2)-5　(2)-1で収集した以外の事例を分析して，適用可能性を検討する，としていた．その中でも，不遵守により発生する与薬事故の分析手法の改良点の抽出に取り組んだ．とくに，検査に関連して収集した事例から，不遵守によって発生した事故を抽出した．抽出した不遵守事例について，標準行動と不遵守行動を把握し，メカニズムの把握に取り組んだ．不遵守行動特性・行動誘発要因・事故誘発要因を整理し，医療業務における不遵守事故の分析手法としてまとめ，対策も立案したところである．これらの手法は，与薬事故と同様に検査業務へも適用可能であることがわかった．以上は，研究代表者が主体的に進め，協力研究病院の医療従事者との議論を定期的に実施した．これらの成果が一般的であるかどうかを検証するため，これまでに収集した以外の事例を分析して，適用可能性を検討する予定である．
Current Status of Research Progress	Current Status of Research Progress 2: Research has progressed on the whole more than it was originally planned. Reason 所属機関の変更があったものの，これまで同様の研究体制を維持できており，順調に進展している．
Strategy for Future Research Activity	課題(1)，課題(2)について，継続的に収集・分析をすることで，方法論の改善及び，業務を改善した箇所についての効果検証を引き続き行っていく．また，実際に医療従事者が実施する際の困難な点を解決し，事故を収集することと並行して，事故分析手法を適用する際の困難な点を分析することによって，手法を改善する．
Causes of Carryover	予定していた海外発表について，移籍後の研究機関での補助があったため．
Expenditure Plan for Carryover Budget	検証のための分析にかかる人件費および旅費として使用し，研究をさらに発展させる．