2005 Fiscal Year Annual Research Report
医療事故に至る因果連鎖とその対策に関する知識の獲得と活用を実現する知識構造化研究
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16390625
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| Research Institution | The University of Tokyo |
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Principal Investigator |
水流 聡子 東京大学, 大学院・工学系研究科, 助教授 (80177328)
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| Co-Investigator(Kenkyū-buntansha) |
飯塚 悦功 大学院, 工学系研究科, 教授 (50017448)
中西 睦子 国際医療福祉大学, 保健科学部, 教授 (00070681)
川村 佐和子 青森県立保健大学, 保健科学部, 教授 (30186142)
上原 鳴夫 東北大学, 大学院・医学系研究科, 教授 (80144286)
棟近 雅彦 早稲田大学, 理工学部, 教授 (10200247)
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| Keywords | 医療事故 / 因果連鎖 / 事故連鎖 / 知識構造 / 事故報告システム |
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| Research Abstract |
医療事故未然防止のための構造化知識マネジメントシステムの機能設計を行い、これらの機能実現のために「医療事故プロセスのフェーズ特定」「対策後の二次的なエラーの実態把握」「対策案の実例列挙」「対策によるリスク発生予測」等の課題がリストアップされた。当該システムが必要とする医療事故に至るプロセス情報と対策情報を、現実システムから生データとして収集するために、医療事故発生までのプロセスデータを収集するレポーティングシステムを2病院(中規模病院・大規模病院)の協力を得て設計した。このシステムで用いるインシデントレポートの新書式は、インシデント発生に至るプロセスとその対策を記述できるように設計されている。約1100床の大規模病院で当該システムを紙運用し、数ケ月後にデータ分析を行った。その結果、インシデント発生からプロセス情報記載・対策検討までのタイムラグが、必要なプロセス情報の抽出を妨げている可能性が示唆された。当該分析結果の提示と、発生直後のエキスパートによるプロセス情報のヒアリングを組み込んだワークフローへの改善を提案した結果、システム変更が了承され、必要とする情報が蓄積される体制となった。
医療事故未然防止のための構造化知識マネジメントシステムには、(1)病院全体をカバーする医療安全マネジメントシステムとなるような組織設計、(2)対策を実施する際の病院全体をカバーする変更管理システム、が必要である。(1)について、病院全体の医療マネジメント組織を設計し、前述2病院に提示した結果、両病院で既存組織を活用した全体最適を図れる組織改善への取り組みが開始された。(2)については、変更管理システムのモデル設計を行い、itSMFが管理するITIL「サービスサポート」のセルフアセスメントシートを用いたモデル評価を行った。ほとんどの項目で合格の判定であり、医療分野の平均に比べて大幅に高得点であった。
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