高度医療依存患者の在宅療養を支援する特定機能病院看護と訪問看護ステーションの相互連携システムに関する研究

2004 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 16791426
• Research Institution: Gunma University
• Principal Investigator: 佐々木 馨子 群馬大学, 医学部, 助手 (20334104)
• Keywords: 在宅栄養管理 / 在宅呼吸管理 / ストマケア / 在宅療養 / 地域連携看護師 / 訪問看護ステーション / 看護連携

Research Abstract

今年度は、医療依存度の高い療養者の在宅療養追跡調査を行った。
本調査では、1)特定機能病院における医療依存度の高い患者の特性と受療動向の実態、2)在宅療養ニーズ、3)病院看護職と地域看護職の連携内容と課題を明らかにすることを目的とした。調査対象病院看護職と訪問看護職が連携して支援した医療依存度の高い患者6名を対象に、診療録、看護記録、訪問看護支援記録を資料として対象者の基本的属性、疾患・治療経過、看護経過、受療動向、看護職連携内容について、看護職への聞き取り調査により支援内容および連携内容について資料を収集した。対象者の年齢は35歳から85歳で、疾患は癌4名、クローン病1名、進行性筋ジストロフィー1名、医療処置内容は、中心静脈栄養法、人工肛門、気管切開、胃瘻、非侵襲的陽圧換気療法であった。病院看護職と訪問看護職が連携を開始した入院は、入院期間が5-142日、訪問看護ステーション利用決定から退院までの期間が3-26日であった。連携開始から調査終了(または死亡)までの期間は46-507日であった。病院看護職と訪問看護職の入院中連携回数は3.2回(2-4回)、そのうちカンファレンスによる連携は1回が5名、0回が1名であった。連携内容は病状理解、医療処置方法の確認、患者・家族の医療処置管理状況の確認、器械操作方法の習得、医療体制の整備等であった。在宅療養中の連携回数は4.2回(1-9回)で、連携内容は治療・処置方法変更時の確認、診療体制の見直し、療養状況・受診状況の確認、医療処置トラブルへの対応方法の確認、不足物品の連絡等であった。在宅療養を支援する看護相互連携は、病院看護職と地域看護職が双方向に連絡し、退院前の在宅療養準備と退院時に予測できない在宅療養中に生じた変化への対応が重要である。