Prevention of medical errors by critical care nurses

2017 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 16H07381
• Research Institution: The Japanese Red Cross Hiroshima College of Nursing
• Principal Investigator: 三輪 晃子 日本赤十字広島看護大学, 看護学部, 助教 (00779689)
• Project Period (FY): 2016-08-26 – 2018-03-31
• Keywords: 医療安全 / 医療事故の未然防止 / クリティカルケア

Outline of Annual Research Achievements

研究目的の調査２として救急外来看護師を対象に「医療事故の未然防止事例の分析とインタビュー調査」を実施した。
「医療事故の未然防止事例」においては、日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業のデータベースを用いた。2016年1月から12月までの「救急」、「急患」、「救命」、「外来」の用語を含むヒヤリ・ハット事例591件を抽出し分析を行った。
「インタビュー調査」においては、研究対象施設として①病床数400床以上、②救急外来を備えている、③日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業に参加していることを選定基準とした。研究対象者は、選定基準を満たす施設の①救急外来に所属する救急外来の経験年数が5年以上の看護師、②所属部署においてインシデントレポートのレベル0(誤った行為が発生したが患者には実施されなかった場合)の報告をよく行っている、または、他の医療者の誤った行為をよく防いでいる、医療事故防止によく取り組んでいる看護師とした。その結果、2施設6名の看護師にインタビューを実施した。研究対象者の看護師経験年数は10～28年(平均18.8年)、救急外来経験年数は6～10年(平均7.3年)であった。インタビューは、研究対象者1名につき1回実施し、インタビュー時間は平均65分であった。インタビューの内容は、患者誤認に関する事例が5件、診療の補助に関する事例が1件であり、いずれも救急外来の特殊性が反映されていた。しかし、外来看護師が救急外来を兼任している施設が多かったこと、研究対象施設を1地方に限定していたことから、データ収集が進まず研究対象施設が2施設に限定される結果となった。そのため、データに偏りが生じている可能性が考えられる。今後は研究対象施設の範囲を拡大してデータ収集を進め、本研究の成果を公表していきたい。

Research Progress Status

29年度が最終年度であるため、記入しない。

Strategy for Future Research Activity

29年度が最終年度であるため、記入しない。