Comparative analysis of patient safety systems: from the perspective of life cycle of incident data

2019 Fiscal Year Final Research Report

• Project/Area Number: 16K12822
• Research Category: Grant-in-Aid for Challenging Exploratory Research
• Allocation Type: Multi-year Fund
• Research Field: Social systems engineering/Safety system
• Research Institution: Hokkaido University
• Principal Investigator: Kodate Naonori 北海道大学, 公共政策学連携研究部, センター研究員 (50396694)
• Co-Investigator(Kenkyū-buntansha): 種田 憲一郎 国立保健医療科学院, その他部局等, 上席主任研究官 (10399454)
• Project Period (FY): 2016-04-01 – 2020-03-31
• Keywords: 安全システム / 社会政策 / 医療政策 / 医療安全 / 安全学

Outline of Final Research Achievements

Incident reporting (IR) systems are well-established in Japan as an integral means to avoid preventable adverse events and improve the quality of healthcare. Nationally, the Japan Council for Quality Health Care and collects and analyses adverse events and near-misses. While the number of incidents and near-misses reported increases, hospital staff and the regulator do not know how effectively the lessons are learnt. The study investigated how Japanese healthcare practitioners use the system and data to address weaknesses in processes and produce safer care, in particular how frontline staff perceive the incident data management system. The findings demonstrate that the majority of the staff feel confident that IR systems are contributing to safer care in their hospitals. They use the IR systems as a source of learning. In the participating hospitals, there was a strong emphasis on capturing incident data, while analysis and formulation of actions were devolved at ward level.

Free Research Field

公共政策

Academic Significance and Societal Importance of the Research Achievements

本研究は聞き取り調査と観察調査という手法を用いることで、日本の医療機関におけるスタッフ個人の視点とともに、組織としての医療安全の取り組みに迫ることができた。また、イギリスの病院で用いた研究手法を踏襲したことによって、日本の病院における報告システム活用における特徴を見出すことも可能となった。日本の医療機関では、リーダーだけではなく、現場の医療従事者の中に、報告システムを患者安全のツールとして活用しようとする地道な活動および取り組みがあることを確認できた。一方、組織としての取り組みにシステムズ・アプローチを盛り込んでいく余地があることも分かり、今後の安全対策や人材育成への示唆を得ることができた。