2018 Fiscal Year Annual Research Report
Development of a medical safety gaming simulation method based on resilience process model
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16K15870
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| Research Institution | Okayama University |
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Principal Investigator |
兵藤 好美 岡山大学, ヘルスシステム統合科学研究科, 教授 (90151555)
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| Co-Investigator(Kenkyū-buntansha) |
田中 共子 岡山大学, 社会文化科学研究科, 教授 (40227153)
柘野 浩子 山陽学園大学, 看護学部, 教授 (00613910)
山本 恵美子 宮崎大学, 医学部, 講師 (50464128)
中村 美枝子 流通経済大学, 社会学部, 教授 (30207922)
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| Project Period (FY) |
2016-04-01 – 2019-03-31
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| Keywords | ゲーミングシミュレーション / 医療安全 / 医療事故生成（発生） / プロセス制御モデル / レジリエンスエンジニアリング / 事故防止要素 / 尺度開発 / エラーに至る落とし穴 |
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| Outline of Annual Research Achievements |
平成30年度の目標は、総合研修プログラムや対応する評価尺度を整備すること 及び専門職研修版のシステム開発を行うために、ベテランNsのリスク事態の対応や事故防止要素(ストッパー)を抽出することであった。
今年度は、課題となっていた総合測定尺度を整備することに力を注ぎ、これまで得られたデータ分析を実施した。その結果、医療事故抑止力の高い看護師の特性に関し、8つのテーマ、19のカテゴリーが抽出された。さらに人とモノによる事故防止という枠の中で 個人としての事故予防の特性と、同時に日常的にスタッフ教育を実践して事故予防を行っているという2つの局面があることが明らかになった。そしてこれら2つの局面は、互いに絶えず関連していることも示唆された。
また【エラーに至る落とし穴】については、看護師の＜指示受け間違い＞、医師からの指示や患者の状況に関して2名の看護師で確認しているにもかかわらず＜ダブル思い込み＞や、2名でチェックしているという過信による＜ダブルチェックの落とし穴＞があることが明らかになった。それゆえ、医療事故抑止力の高い看護師は、確認しているつもりでも《完全はない》ことを、常に意識して作業を行っている実態が明らかになった。
これら事故防止要素(ストッパー)の抽出により、レジリエンス・エンジニアリングに着目した医療事故対策ゲームを作成への基盤体制を構築することが出来た。今後は質問紙作成を行い、実用化に向けた尺度開発を目指していく予定である。
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