潜在エラーの予見的分析法による注射事故防止システムの開発

2006 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 18659649
• Research Institution: The Japanese Red Cross Hiroshima College of Nursing
• Principal Investigator: 川西 美佐 日本赤十字広島看護大学, 看護学部, 講師 (80341238)
• Keywords: 看護学 / 医療事故防止 / 注射事故 / 事故防止システム / 予見的分析法 / システム開発

Research Abstract

1.本研究の目的
本研究の目的は,潜在エラーの予見的分析法(FMEA)を活用して,病院における看護師の注射事故を防止するための新システムを設計し,その実用性を評価することである。3年間で次の目標に取り組む。
1)注射実施過程における問題点を予見的に把握するために,研究施設における注射実施過程に潜在する失敗モードを分析する。
2)注射事故防止に先駆的に取り組んでいる国内施設における,システムの現状と課題を把握する。
3)研究施設における注射実施過程に潜在する失敗モードの分析,及び先駆的施設におけるシステムの現状と課題を基に,注射事故を防止するための新システムを設計し,看護師の注射実施行動の変化から実用性を評価する。
2.調査
本年度から研究施設の注射実施状況を調査する計画であったが、実施状況の調査に先立って文献調査、ヒヤリ・ハット事例の分析、注射技術の映像分析などを行い、調査の基盤を作成した。詳細は下記のとおりである。来年度は、これらの結果に基づいて、研究施設の看護師と共に分析方法に関する学習会を開催した後に、実施状況の調査を行う。
1)文献調査によりFMEAの分析方法を検討した。
2)厚生労働省医療事故情報収集等事業ヒヤリ・ハット事例および日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業ヒヤリ・ハット事例を分析し、注射実施過程のうちエラーが起こりやすい工程を抽出した。
3)市販されている注射技術のビデオ映像を分析し、実施工程を抽出すると共に、各工程で必要とされる知識と技術を抽出した。
4)医療の質・安全学会(11月23〜24日)および日本看護科学学会(12月2〜3日)に参加し、医療事故防止に関する情報収集を行った。
5)日本航空安全啓発センターを見学し、航空機事故の防止システムについて情報収集を行った(11月27日)。