全国規模のヒヤリ・ハット事例分析の結果に基づくリスクマネジメント教材の開発

2008 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 18791639
• Research Institution: Tokyo Metropolitan University
• Principal Investigator: 村田 加奈子 Tokyo Metropolitan University, 人間健康科学研究科, 助教 (70381465)
• Keywords: ヒヤリ・ハット事例 / リスクマネジメント / 教材開発

Research Abstract

わが国における本格的な医療安全対策としては、近年厚生労働省を中心に数多くの措置が講じられ始めている。その中で厚生労働省の分析結果によると、問題発生の当事者としては看護師が最も多く、発見者も本人または同業者である看護師が多いという結果が報告されている。そこで本研究では、看護師養成課程用のリスクマネジメント教材の開発を目的として研究を進めている。研究計画2年目となる今年度は、1年目に行った「チューブ管理」についての分析結果を過去の研究結果と比較し、またリスクマネジメント専門家からの意見も踏まえて結果の妥当性とそれらに対する対応策の検討を行った。また並行して新たに「点滴」に関するヒヤリ・ハット事例についても分析を行った。分析データとしては、厚生労働省の医療安全対策ネットワーク整備事業(ヒヤリ・ハット事例収集等事業)で行われた、第11回集計結果(データ編)に掲載されていた記述情報1,879事例を対象とした。「点滴」に関連する事例で看護師が関与した事例を抽出し、看護師側について考えられる要因とそれ以外の要因について分類・整理を行った。その結果、看護師側について考えられる要因としては「チューブ管理」の結果と同様、マニュアルの不遵守を含む確認不足、技術不足が約半数を占めている状況であった。次の段階として、これまでに明らかとなった要因と考えられる対策に基づいて、看護師養成課程用のリスクマネジメント教材として効果的な内容およびその教授方法について検討する。