Development of attachment-focused cognitive behavioral therapy for treatment-resistant depression

2020 Fiscal Year Research-status Report

• Project/Area Number: 18K13354
• Research Institution: Keio University
• Principal Investigator: 工藤 由佳 慶應義塾大学, 医学部(信濃町), 共同研究員 (20815831)
• Project Period (FY): 2018-04-01 – 2022-03-31
• Keywords: アタッチメント / 愛着障害 / 不適切な養育 / 治療抵抗性うつ病 / 持続性抑うつ障害 / 認知行動療法 / 信頼関係 / 治療同盟

Outline of Annual Research Achievements

うつ病に有効であると実証的に示されている認知行動療法は、変化の準備ができている「準備期」の患者には効果があるが、その段階に至る前の「前熟考期」、「熟考期」の患者には効果が得られにくい。変化の必要性を十分に認識していない「前熟考期」の患者、変化の必要性を認識してはいるけれど、変化する恐怖との間で揺れ動いている「熟考期」の患者に対して大事なことは、セラピストが信頼されること、および患者が変化に関して十分に考えることを励ますことである。
我々は、「熟考期」の持続性うつ病患者を対象とした認知行動療法を開発するにあたり、自己や他者への信頼、すなわちアタッチメントに焦点を当てることとした。なぜならば、自己や他者への信頼が十分でない彼らが変化するためには、安全基地、つまり身体的にも情緒的にも糧を得ることができ、慰めや安心が得られる場所が、必要不可欠だからである。我々が開発した「アタッチメントに焦点を当てた認知行動療法」では、①セラピストが安全基地となり、②：患者が自らの認知・行動パターンの成り立ちを熟考することを助け、③親との関係性を捉え直すことによって、自らの問題を自らのものとして引き受けられることを助けるのを主要な要素とした。
昨年度までに、文献調査に基づき作成したマニュアルに11名の専門家、セラピストから意見を得てマニュアルを作成した。そして８例の患者に対して介入を開始していた。今年度は1年間の介入、および半年間のフォローアップを終了し、安全性、実現可能性が保たれていることを確認した。介入を通して抽出された問題点を反映させたマニュアルを、再度11名の専門家に確認してもらい、専門家の意見に基づき、改訂した。今後、英語版を作成し、国外の研究者からも意見を得てマニュアルを完成させる予定である。

Current Status of Research Progress

2: Research has progressed on the whole more than it was originally planned.

Reason

今年度は、8例の患者に対する1年間の介入および、半年間のフォローアップを行い、安全性、および実現可能性を評価した。2例は、それぞれ県外へ転勤、子供の進学に伴う金銭的理由で中断になったが、1年後の電話評価にて、うつ病の著明な悪化は認めなかった。介入を最後まで終了した6例も問題は認めず、安全性、実施可能性は担保することができた。ケーススタディでは、アタッチメントスタイルの安定したものへの変化、うつ状態の回復も確認できた。
アタッチメントに焦点を当てた認知行動療法は、これまでに以下のように決定した。①セラピストが患者の安全基地になる方法として我々が提案するのは、患者の考えや感情や行動を地固めするセラピストの構えである。セラピストは通常、中立的な立場に立ち、患者が話すことに対して質問し、探求する役割を果たしてきたが、愛着の問題を抱えたまま大人になった患者が安心して思いを打ち明けられるようになるためには、そのような態度では困難である。ここでは、患者の立場に立ち、患者の考え、感情、行動を理解し、肯定し、承認する構えを推奨する。②患者が自らの認知・行動パターンの成り立ちを熟考する場面で重要視するのは、アサーション・トレーニングである。不適切な養育を受けた患者は往々にして自己主張することができない。それによって、さらなる心的外傷や、苦悩を引き起こしている。それを患者に理解してもらい、自分の尊厳を守るために自己主張できるようになるのを援助する。③親との関係を捉え直すのには、セラピーにおいて、親の話を聞くことによって、セラピストとともに親自身、あるいは親と患者の関係性を客観的に理解するのを援助する。①から③を通して、患者が自らの問題を自らのものとして引き受けられるようにするのを援助し、従来の認知行動療法を受ける土台を築く。

Strategy for Future Research Activity

今後の研究の推進方策としては、次の3つを予定している。
1つ目は、マニュアルに関して、国外の研究者および患者からの意見を得ることである。国外の研究者からの意見を得るため、現在英語版を作成している。すでに国外の研究者数名から意見を得る承諾を得ている。また、研究への患者参画の観点から、マニュアルに対して、患者からの意見を得、それもマニュアルに反映させる予定である。
2つ目は、アタッチメントに焦点を当てた認知行動療法は、セラピストが患者の安全基地になることを主要な要素としているため、どのようなセラピストの態度が患者との信頼関係を築くのに役立ったかということを、実際にセラピーを受けた患者にインタビューを行い、重要事項法にて分析を行う予定である。その結果によってさらにマニュアルを改訂させる。
最後に、今後、マニュアルの有効性を確認するために、複数のセラピストによってセラピーを実施し、多くの患者で評価する必要がある。今回、マニュアルに対して意見を得た専門家がセラピーを実施できる体制を整え、その上で、よりエビデンスレベルの高い試験を行う予定である。
研究代表者は、2021年度中に英国のUniversity College Londonに留学し、Peter Fonagy教授のもとで上記の研究を行う予定である。Peter Fonagy教授は、セラピストと患者の関係について実証的な研究を行っている第一人者であり、彼のもとで研究を行うことで本研究を飛躍的に発展させたい。

Causes of Carryover

今年度は国際学会での発表を予定していたが、パンデミックにより発表ができなくなったため、使用を次年度に持ち越した。また、マニュアルの校正、デザイン、印刷のための経費を計上していたが、国外の研究者、及び患者からの意見を組み入れた内容にするため、使用は次年度に持ち越した。