慢性疾患疾病管理とファミリーヘルスナースの導入に関する研究

2007 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 19659582
• Research Institution: Hiroshima University
• Principal Investigator: 森山 美知子 Hiroshima University, 大学院・保健学研究科, 教授 (80264977)
• Keywords: Disease Management / 慢性疾患管理 / 健康管理 / Family Health Nurse

Research Abstract

本研究は、(1)慢性疾患管理の視点に立ち、将来的には「看護師が一定の区域を受け持ち、アウトカム・マネジメントの手法を用いてその地域住民の健康管理に責任をもつ仕組み」を構築すること、及び(2)家族を含めた総合的な健康管理を行う機能をもつ看護師(FHN)を育成し、FHNに(1)を実施する機能を持たせることを目標としている。
平成19年度前半は、担当する看護師の教育と拠点形成、住民の健康ニーズの把握で、後半は健康管理の実施である。
拠点形成:基町団地に市及び社会福祉協議会及び関係団体が共同で高齢者立寄所「ほのぼの基町」を設置することが決まり、ここに配置してもらう(場所をもらう)ことを地域住民、市、社共、関係団体に粘り強く交渉し、立寄所が設置された9月中旬から、場所を確保し、活動を開始した。(19年前半に設置される計画であったが、開設が遅れた。)さらに、団地内の診療所2ヶ所、薬局、地域包括支援センター、訪問看護ステーション、民生委員等と関係構築のための宣伝活動、調整などを行った。
担当看護師の教育:担当する看護師にヘルスアセスメントの技術、家族カウンセリング、disease management skillを教育するとともに、先行する他の慢性疾患管理での実施を経て、これらのスキルを強化した。
住民の健康ニーズの把握:地域の見守り家庭訪問に同行し、調査を行う計画を立てていたが、関係団体や委員の意見の相違等により、見守り自体が実施できていない状況であり、調査にも着手できていない。現在、調整を進めている。
健康管理の実施:地域包括支援センター、開業医からの紹介等で血圧管理186名、血糖管理55名、その他、栄養指導、健康相談(検査データ管理、医療相談等)を行っている。定期的な健康管理を推進しているが、相談者が継続管理のための通所をしないなどの問題点も浮かび上がり、電話指導等の方法を検討しているところである。