2019 Fiscal Year Annual Research Report
想定外事象を想定した従来手法とノンテクスキルとの融合型高信頼性・安全性方法論
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19H02386
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| Research Institution | The University of Electro-Communications |
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Principal Investigator |
田中 健次 電気通信大学, 大学院情報理工学研究科, 教授 (60197415)
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| Project Period (FY) |
2019-04-01 – 2022-03-31
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| Keywords | 想定外事象 / FMEA / ノンテクニカルスキル / 医療安全 / 予兆 / リスクマネジメント / モニタリング |
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| Outline of Annual Research Achievements |
想定外事象への対応を可能にするノンテクニカルスキル（NTS）をより効果的にするためには、定常作業確立のための代表的テクニカルスキル、FMEAの実施が必要である。
医療界ではNTSが注目されている一方でFMEAの普及が大きく遅れているため、FMEA実施の現状を調査し、手法定着のための策を考えることとした。はじめに、FMEA導入に取り組んでいる医療機関の協力を得て、FMEA実施におけるメリットや問題点などを聴取、整理した。その結果、FMEAの実施により事前のリスク評価ができたことや、FMEA作業を通じて故障モードの視点や評価方法などが身に付いた、他部署のメンバーとの情報共有が進んだ等のメリットが複数病院から挙がった。
一方で、対策の必要性判断を、誤ってコストで考えたり、発生頻度のみで判断したりするなどの例もいくつかみられ、正しい方法普及の必要性が明らかになった。そもそも、作業フローが標準化されておらず、作業者に依存する側面が多い点も無視できない問題として浮かび上がった。NTSの導入に当たっては、WAIとWADとの差異が出発点であり、WAIが明確になっていない現実は、大きな課題を抱えていることを意味する。
社会インフラに関しては、想定外事象の予兆を早期に掴めるのはユーザや住民であり、理解・判断・行動につなげるための冒頭、気づきの部分が最も重要である。研究協力者である特任准教授の石垣は、福島原発関連の除染作業員に簡単なモニターを持たせて、自分で被ばく量を測れる仕組みを検討し始めた。特殊な現場だが、予兆にいち早く気付かせるために必要な情報とは何か。それをどのように提示し、理解させるべきか。明らかに危険な状態ではなく、まだそれほどの緊急性はない予兆の段階で如何に問題発生に気づかせ、危険性の予測を促すか、その方法に取り組み始めた。
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| Current Status of Research Progress |
Current Status of Research Progress
2: Research has progressed on the whole more than it was originally planned.
Reason
医療界での取り組みには、日本医療機能評価機構等でNTSの導入教育を既に実施している長谷川剛先生（上尾中央病院）や辰巳陽一教授（近畿大学）から助言を得て進めた。さらに。FMEA導入に意欲を示す医療機関（東京都や埼玉県、静岡県の病院）の協力を得て、院内のリスクマネージャーと共に、現場での問題点を明らかにしつつ検討を進めた。医療界では、FMEAを浸透させるにあたり、その前提である標準作業のフローの不徹底が問題として浮かび上がった。それらの整備とFMEA実施の推進が課題である。ヒアリングの結果は、医療の質・安全学会にて中間発表し、多くの医療関係者と意見交換を実施した。NTSなどとの関係については、京都や大阪で開催された関連の講演会などにも参加し、参考になる貴重な情報を得られた。
社会インフラに関しては、問題発生の予兆を気づかせる方法に着目し、福島原発関連の除染作業員の協力を得て具体的な実験を行ってきた。現在、得られたデータを解析中である。
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| Strategy for Future Research Activity |
医療界にてFMEAを進めるにあたっては、経験者のプロジェクト参加が重要である。しかし医療機関では経験者が限られており、現実的には難しい問題となる。医療作業はどこの病院も類似の作業を行っているため、参考となる典型例の閲覧や、間違えやすい事例の閲覧を可能にするデータベースを構築し、その効果を探りたい。そして、FMEAを経て獲得したWAIの明確化が、WADとの差異の気づきの迅速化に効果があるのかを探り、Danger zoneとの境の明確化に効果があるかを探りたい。
2020年度は、製造業でのNTS導入に着目した活動を推進する。製造業では、FMEAなどの未然防止手法は既に定着しており、保全性設計も採用されている。しかし、固有技術的な工夫が多く、製造・保全等の作業者の作業効率などを考慮していないため、現場での許されない工夫による作業変更が事故を発生させている。設計と運用・保全活動が乖離し、現場での適応的対応が設計とは独立に動いているからである。設計段階で、運用上のNTSによる現場対応を推進するために何を検討する必要があるのか、想定外事象へ対応体制をどのように整えるべきか、How ではなく Who、What に着目し、設計と運用との関係から具体的にピックアップする。
社会インフラに関しては、引き続き予兆発見の効果の解析を続ける。さらにSNSによる、予兆情報の活用の可能性をモデル化し、市民と行政をつなげるネットワーク化の可能性を追究する。
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Research Products
(2 results)
