2021 Fiscal Year Annual Research Report
想定外事象を想定した従来手法とノンテクスキルとの融合型高信頼性・安全性方法論
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19H02386
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| Research Institution | The University of Electro-Communications |
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Principal Investigator |
田中 健次 電気通信大学, 大学院情報理工学研究科, 教授 (60197415)
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| Project Period (FY) |
2019-04-01 – 2022-03-31
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| Keywords | リスクマネジメント / ノンテクニカルスキル / 想定外事象 / 医療安全 / FMEA / 未然防止 / 信頼性設計 / インシデント報告 |
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| Outline of Annual Research Achievements |
想定外事象への対応を可能にするノンテクニカルスキルをより効果的にするためには、定常作業確立のための代表的テクニカルスキル、FMEAの実施が必須である。これまでは、主に医療界にて、FMEAの活用によりWAI（work as imagined）の妥当性を確認し、WAD（work as done）との差異の気づきを向上させることに注視してきた。しかし想定外事象の発生が多い医療分野では、想定外事象を、事前に予測可能な事象と予測不可能な事象とに分類できることに着目し、FMEAの対象をWAIに留めることなく予測可能な想定外事象まで拡大することの重要性を明らかにした。さらに、現場でのインシデント・アクシデント報告を設計に活かすために、AI、学習機構を利用した解析を考慮した報告支援システムを構築、ヒアリング調査に有効なフォーマットも検討し、それらの効果を医療現場にて実証、改善を試みた。製造業でも、設計段階にて、製造・運用・保全等の後工程での作業状況を考慮することの必要性が明らかとなり、現場で得られた情報を含むインシデント・アクシデント報告を活用するために、医療界と同様、報告支援システムを利用して予測可能な想定外事象をも設計時の事前対応に含めた共通の方法論を検討した。その結果、設計と運用を融合した方法論に取り入れるべき５つの要点として、ありたい姿を目指したあるべき姿の決定、予測可能な想定外状況への事前対応、設計思想を考慮した適応作業、ノンテクニカルスキルの使用、設計へのフィードバックの仕組み、を明らかにした。これらの要点を取り入れた方法論は、社会インフラでの市民と行政をつなぐネットワークへの適用も考慮したものであり、現実社会での実利用が期待できる。
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| Research Progress Status |
令和3年度が最終年度であるため、記入しない。
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| Strategy for Future Research Activity |
令和3年度が最終年度であるため、記入しない。
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Research Products
(4 results)
