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2021 Fiscal Year Research-status Report

左心室収縮機能が維持される慢性心不全患者における心不全再入院を予防する方法の確立

Research Project

Project/Area Number 19K11312
Research InstitutionTokyo Professional University of Health Sciences

Principal Investigator

田畑 稔  東京保健医療専門職大学, リハビリテーション学部, 教授 (30508859)

Co-Investigator(Kenkyū-buntansha) 濱嵜 伸明  北里大学, 大学病院, 主任 (40448973)
加藤 倫卓  常葉大学, 健康科学部, 准教授 (80737354)
山本 壱弥  国立研究開発法人国立循環器病研究センター, 病院, 理学療法士 (80828559)
Project Period (FY) 2019-04-01 – 2023-03-31
Keywords慢性心不全 / 再入院予防 / 左室駆出機能 / 心臓リハビリテーション / 身体運動機能
Outline of Annual Research Achievements

慢性心不全患者は、退院後1年以内に約30%の患者が非代償性心不全の急性増悪により再入院する。慢性心不全患者の中で左心室の収縮機能が保たれた心不全(HFpEF)患者も心不全増悪による再入院を繰り返すが心機能を維持したままの状態で生命予後が悪化するが、HFpEF患者の再入院を予防する要因や臨床評価指標による影響は未だ明確ではない。
本研究の目的は、後ろ向き観察研究より、①HFpEF患者が心不全の増悪により再入院へ至る病態変化を心機能、血管機能、自律神経機能、身体機能、運動耐容能の観点より検証する。②HFpEFの進行に伴う病態の変化より、非代償性心不全による再入院を予測する評価指標を解明し、HFpEF患者の再入院を予防するために有効な臨床評価指標を確立することである。
本邦は、既に超高齢社会を迎えており、高齢循環器患者において有病率が高いHFpEF患者数は、今後益々増大することが推測されており、HFpEF患者の心不全発症および心不全再入院の予防は、正に喫緊の課題である。
HFpEF患者における心不全急性増悪再入院を予測する臨床評価指標は、これまでに未解決の問題であり、再入院を予測する臨床評価指標や再入院を予防する介入方法についても明確な方策が示されていない。以上の視点より、問いとして、HFpEF患者における心不全発症および心不全再入院を予測する臨床評価指標や再入院を予防する運動介入方法を明らかにすることである。

Current Status of Research Progress
Current Status of Research Progress

4: Progress in research has been delayed.

Reason

コロナ禍において、外来リハビリテーション通院患者は、大幅に減少しており、臨床研究へ参加頂ける患者さんも大幅に減少している状況である。また、入院時に登録できた患者さんも通院が困難となる状況が多々発生し、追跡調査についても難渋し、当初設定した目標症例数に達していない。

Strategy for Future Research Activity

研究計画を1年間延長し、対象となる患者データを収集する努力を実施しつつ、解析方法を縦断解析から横断解析等へ変更し、今年度内に研究成果を発表できるように研究方法の再検討を行う。

Causes of Carryover

東京は、Covid-19による緊急事態宣言の発出が頻繁に実施され、研究活動が予定通り進捗しなかったため、研究活動にかかわる支出も滞り、次年度使用額が発生した

  • Research Products

    (56 results)

All 2022 2021

All Journal Article (20 results) (of which Int'l Joint Research: 10 results,  Peer Reviewed: 17 results,  Open Access: 12 results) Presentation (35 results) (of which Int'l Joint Research: 1 results,  Invited: 3 results) Book (1 results)

  • [Journal Article] 心血管疾患に対する理学療法2022

    • Author(s)
      田畑稔
    • Journal Title

      東京保健医療専門職大学紀要

      Volume: 2 Pages: 11-18

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 運動療法と自律神経2022

    • Author(s)
      加藤倫卓, 髙木大輔, 中野渉, 高橋哲也
    • Journal Title

      理学療法ジャーナル

      Volume: 56(1) Pages: 222-227

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 日常に生かすリハビリテーションのエッセンス -健康を “ 姿勢 ” からデザインする-2022

    • Author(s)
      栗田泰成, 久保明, 加藤倫卓, 塚本敏也, 鈴木里砂, 臼井要介, 柴田陽介, 杉岡陽介
    • Journal Title

      New Diet Therapy

      Volume: 37(4) Pages: 63-70

  • [Journal Article] 高齢心不全患者におけるHospital Acquired Disability 対策としての循環器理学療法2022

    • Author(s)
      加藤 倫卓, 櫻田 弘治, 高橋 哲也
    • Journal Title

      循環器理学療法学

      Volume: 1(1) Pages: 24-30

  • [Journal Article] Simplified Evaluation of Exercise Tolerance2022

    • Author(s)
      Hamazaki Nobuaki、Kamiya Kentaro、Matsunaga Atsuhiko
    • Journal Title

      The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine

      Volume: 59 Pages: 4~11

    • DOI

      10.2490/jjrmc.59.4

    • Peer Reviewed / Open Access
  • [Journal Article] Relationship between average daily rehabilitation time and decline in instrumental activity of daily living among older patients with heart failure: A preliminary analysis of a multicenter cohort study, SURUGA-CARE2021

    • Author(s)
      Kato Michitaka、Mori Yuji、Watanabe Daisuke、Onoda Hiroshige、Fujiyama Keita、Toda Masahiro、Kito Kazuya
    • Journal Title

      PLOS ONE

      Volume: 16 Pages: e0254128

    • DOI

      10.1371/journal.pone.0254128

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] Trajectories of frailty, physical function, and physical activity levels in elderly patients with heart failure: impacts of interruption and resumption of outpatient cardiac rehabilitation due to COVID-192021

    • Author(s)
      Kato Michitaka、Ono Shintaro、Seko Hiromasa、Tsukamoto Toshiya、Kurita Yasunari、Kubo Akira、Omote Toshiya、Omote Shingo
    • Journal Title

      International Journal of Rehabilitation Research

      Volume: 44 Pages: 200~204

    • DOI

      10.1097/MRR.0000000000000473

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] 集中治療領域で働く理学療法士のためのミニマムスタンダード:医師,看護師および理学療法士による合意形成2021

    • Author(s)
      加藤 倫卓, 高橋 哲也, 安藤 守秀, 小幡 賢吾, 河合 佑亮, 神津 玲, 児島 範明, 小松 寛, 藤本トオル, 中村 謙介, 山下 康次, 山下 遊平, 宇都宮明美, 西田 修
    • Journal Title

      日本集中治療医学会雑誌

      Volume: 28(3) Pages: 237-254

    • Peer Reviewed / Open Access
  • [Journal Article] 心臓移植患者に対する回復期外来心臓リハビリテーションの補助としての神経筋電気刺激療法の効果 ─シングルケースデザインを用いた検討─.2021

    • Author(s)
      瀬古博正, 加藤倫卓, 小野慎太郎, 海野真弓, 表俊也, 表信吾
    • Journal Title

      理学療法学

      Volume: 48(6) Pages: 607-613

    • Peer Reviewed / Open Access
  • [Journal Article] 高齢心不全患者における日常生活動作および手段的日常生活動作に関する理学療法2021

    • Author(s)
      戸田真弘, 渡邊大輔, 森雄司, 鬼頭和也, 小野田博繁, 藤山啓太, 加藤倫卓
    • Journal Title

      静岡理学療法ジャーナル

      Volume: 42 Pages: 1-11

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] OVID-19流行中の外来心臓リハビリテーションの自粛が高齢心不全患者のフレイルに与える影響2021

    • Author(s)
      小野慎太郎, 加藤倫卓, 瀬古博正, 表俊也, 表信吾
    • Journal Title

      心臓リハビリテーション

      Volume: 27(3/4) Pages: 213-220

    • Peer Reviewed / Open Access
  • [Journal Article] Prognostic utility of dynapenia in patients with cardiovascular disease2021

    • Author(s)
      Uchida Shota、Kamiya Kentaro、Hamazaki Nobuaki、Nozaki Kohei、Ichikawa Takafumi、Nakamura Takeshi、Yamashita Masashi、Maekawa Emi、Reed Jennifer L.、Yamaoka-Tojo Minako、Matsunaga Atsuhiko、Ako Junya
    • Journal Title

      Clinical Nutrition

      Volume: 40 Pages: 2210~2218

    • DOI

      10.1016/j.clnu.2020.09.050

    • Peer Reviewed / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] Clinical usefulness of oxygen uptake during usual gait in patients with cardiovascular disease2021

    • Author(s)
      Hamazaki Nobuaki、Kamiya Kentaro、Nozaki Kohei、Yanagi Naoya、Ichikawa Takafumi、Matsuzawa Ryota、Nakamura Takeshi、Yamashita Masashi、Uchida Shota、Saito Teppei、Maekawa Emi、Meguro Kentaro、Yamaoka-Tojo Minako、Matsunaga Atsuhiko、Ako Junya
    • Journal Title

      International Journal of Cardiology

      Volume: 335 Pages: 118~122

    • DOI

      10.1016/j.ijcard.2021.04.049

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] 【目標に基づく理学療法のための臨床推論-症状・疾患別の実際】心不全2021

    • Author(s)
      野崎 康平, 濱崎 伸明, 神谷 健太郎
    • Journal Title

      理学療法ジャーナル

      Volume: 55(5) Pages: 516-522

  • [Journal Article] Hemodynamic Changes During Neuromuscular Electrical Stimulation and Mobility Therapy for an Advanced Heart Failure Patient with Impella 5.0 Device2021

    • Author(s)
      Nozaki Kohei、Hamazaki Nobuaki、Ikeda Yuki、Nihei Manami、Kobayashi Shuken、Kamiya Kentaro、Maekawa Emi、Matsunaga Atsuhiko、Yamaoka-Tojo Minako、Ako Junya
    • Journal Title

      International Heart Journal

      Volume: 62 Pages: 695~699

    • DOI

      10.1536/ihj.20-632

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] Associations between kidney function and outcomes of comprehensive cardiac rehabilitation in patients with heart failure2021

    • Author(s)
      Hamazaki Nobuaki、Kamiya Kentaro、Yamamoto Shohei、Nozaki Kohei、Ichikawa Takafumi、Matsuzawa Ryota、Yamashita Masashi、Uchida Shota、Maekawa Emi、Meguro Kentaro、Yamaoka-Tojo Minako、Matsunaga Atsuhiko、Ako Junya
    • Journal Title

      Clinical Research in Cardiology

      Volume: 111 Pages: 253~263

    • DOI

      10.1007/s00392-021-01875-2

    • Peer Reviewed / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] Standardized gait speed ratio in elderly patients with heart failure2021

    • Author(s)
      Ozawa Tetsuya、Yamashita Masashi、Seino Satoshi、Kamiya Kentaro、Konishi Masaaki、Saito Hiroshi、Maekawa Emi、Iwata Kentaro、Kasai Takatoshi、Momomura Shin‐ichi、Hamazaki Nobuaki、Nozaki Kohei、Kim Hunkyung、Obuchi Shuichi、Kawai Hisashi、Kitamura Akihiko、Shinkai Shoji、Matsue Yuya
    • Journal Title

      ESC Heart Failure

      Volume: 8 Pages: 3557~3565

    • DOI

      10.1002/ehf2.13392

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] Usefulness of physical function sub-item of SF-36 survey to predict exercise intolerance in patients with heart failure2021

    • Author(s)
      Ueno Kensuke、Kamiya Kentaro、Hamazaki Nobuaki、Nozaki Kohei、Ichikawa Takafumi、Yamashita Masashi、Uchida Shota、Kawabata Masashi、Maekawa Emi、Yamaoka-Tojo Minako、Matsunaga Atsuhiko、Ako Junya
    • Journal Title

      European Journal of Cardiovascular Nursing

      Volume: 21 Pages: 174~177

    • DOI

      10.1093/eurjcn/zvab052

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] Assessment of Sarcopenia in the Intensive Care Unit and 1-Year Mortality in Survivors of Critical Illness2021

    • Author(s)
      Yanagi Naoya、Koike Tomotaka、Kamiya Kentaro、Hamazaki Nobuaki、Nozaki Kohei、Ichikawa Takafumi、Matsunaga Atsuhiko、Kuroiwa Masayuki、Arai Masayasu
    • Journal Title

      Nutrients

      Volume: 13 Pages: 2726~2726

    • DOI

      10.3390/nu13082726

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Journal Article] Relationship between high‐sensitivity cardiac troponin T, B‐type natriuretic peptide, and physical function in patients with heart failure2021

    • Author(s)
      Ueno Kensuke、Kamiya Kentaro、Hamazaki Nobuaki、Nozaki Kohei、Ichikawa Takafumi、Yamashita Masashi、Uchida Shota、Yanagi Naoya、Maekawa Emi、Yamaoka‐Tojo Minako、Matsunaga Atsuhiko、Ako Junya
    • Journal Title

      ESC Heart Failure

      Volume: 8 Pages: 5092~5101

    • DOI

      10.1002/ehf2.13577

    • Peer Reviewed / Open Access / Int'l Joint Research
  • [Presentation] ICUで働く作業療法士の技能と役割 本邦と諸外国における検討2022

    • Author(s)
      児島則明, 山下遊平, 岩田健太郎, 小幡賢吾, 加藤倫卓, 森沢知之, 小松寛, 濱本実也, 瀬尾龍太郎, 高橋哲也
    • Organizer
      第49回日本集中治療医学会学術総会
  • [Presentation] 日本の集中治療室で働く理学療法士の臨床実践ミニマムスタンダード2022

    • Author(s)
      高橋哲也, 岩田健太郎, 加藤倫卓, 児島則明,森沢知之, 山下遊平, 小幡賢吾, 濱本実也, 瀬尾龍太郎
    • Organizer
      第49回日本集中治療医学会学術総会
  • [Presentation] 急性期病院を退院する心不全患者における転帰先と心不全再入院の関係2022

    • Author(s)
      森雄司, 鬼頭和也, 渡辺大輔, 戸田真弘, 小野田博繁, 藤山啓太, 加藤倫卓
    • Organizer
      第86回日本循環器学会学術集会
  • [Presentation] 外来診療所における心不全療養指導士の役割2022

    • Author(s)
      小野慎太郎, 加藤倫卓, 瀬古博正, 河村明茂, 高田麻由, 海野真弓, 仁科知子, 表俊也, 表信吾
    • Organizer
      第86回日本循環器学会学術集会
  • [Presentation] 軽症脳梗塞例に対する外来心臓リハビリテーションの効果2022

    • Author(s)
      鎌田将星,三浦弘之,山本壱弥,碇山泰匡,小西治美,藤本康之,中西道郎,横田千晶
    • Organizer
      第86回日本循環器学会学術集会
  • [Presentation] 軽症脳梗塞例に対する包括的心臓リハビリテーションプログラムの効果2022

    • Author(s)
      鎌田将星,山本壱弥,太田幸子,藤本康之,横田千晶
    • Organizer
      第47回日本脳卒中学会学術集会
  • [Presentation] 呼吸器疾患と腎臓リハビリテーション ーリハビリテーションの立場からみた腎と肺ー2022

    • Author(s)
      濱崎伸明
    • Organizer
      第12回日本腎臓リハビリテーション学会学術集会
    • Invited
  • [Presentation] 高齢心不全患者の理学療法の実態とこれからの課題 ~SURUGA-CARE Study の概要と期待される役割~2021

    • Author(s)
      加藤倫卓
    • Organizer
      第37回 東海北陸理学療法学術大会
  • [Presentation] 急性期病院に入院した心不全患者における自宅退院の可否に影響する因子の検討2021

    • Author(s)
      松永香, 鬼頭和也, 森雄司, 森本大輔, 加藤倫卓, 田邊潤
    • Organizer
      第37回 東海北陸理学療法学術大会
  • [Presentation] 回復期リハビリテーション病棟内におけるCOVID-19感染が心理面に及ぼす影響2021

    • Author(s)
      増田紘將, 加藤倫卓, 大石義秀
    • Organizer
      第37回 東海北陸理学療法学術大会
  • [Presentation] COVID-19重症患者の回復期病院での臨床経過~post intensive care syndrome評価に着目して~2021

    • Author(s)
      渡辺美沙季, 増井仁美, 関直哉, 増田紘將, 西郷和史, 加藤倫卓
    • Organizer
      第37回 東海北陸理学療法学術大会
  • [Presentation] 運動習慣と心血管コントロール2021

    • Author(s)
      加藤倫卓, 栗田泰成, 塚本敏也, 中野渉, 中野聡子, 髙木大輔
    • Organizer
      第74回日本自律神経学会総会
  • [Presentation] 心不全患者における退院時の手段的日常生活動作能力で評価した要介護リスクに関連する要因2021

    • Author(s)
      鬼頭和也, 渡辺大輔, 小野田博繁, 戸田真弘, 藤山啓太, 森雄司, 加藤倫卓
    • Organizer
      第5回日本循環器理学療法学会学術大会
  • [Presentation] 循環器理学療法における近年のviewpointと今後の課題2021

    • Author(s)
      加藤 倫卓, 櫻田 弘治, 高橋 哲也
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
  • [Presentation] COVID-19流行中の外来心臓リハビリテーションの自粛が高齢心疾患患者のフレイルに与える影響2021

    • Author(s)
      加藤 倫卓, 小野 慎太郎, 瀬古 博正, 仁科 知子, 海野 真弓, 高田 麻由, 表 俊也, 表 信吾
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
  • [Presentation] 心房細動治療における心臓リハビリテーションの可能性2021

    • Author(s)
      小鹿野 道雄, 加藤 倫卓
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
  • [Presentation] 心移植後患者に対する外来心臓リハビリテーションの補助としての神経筋電気刺激療法2021

    • Author(s)
      瀬古 博正, 加藤 倫卓, 小野 慎太郎, 田中 明日香, 高田 麻由, 海野 真弓, 仁科 知子, 表 俊也, 表 信吾
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
  • [Presentation] COVID-19流行中における外来心臓リハビリテーションの再開が高齢心不全患者のフレイルに与える影響2021

    • Author(s)
      小野 慎太郎, 加藤 倫卓, 瀬古 博正, 藤島 澪奈, 田中 明日香, 高田 麻由, 海野 真弓, 仁科 知子, 表 俊也, 木村 雅彦, 表 信吾
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
  • [Presentation] 慢性心不全患者における退院時ヨーロッパ心不全セル フケア行動尺度に関連する要因について ~静岡県にお ける心不全多施設研究 SURUGA-CARE study より~2021

    • Author(s)
      戸田真弘, 鬼頭和也, 森雄司, 渡辺大輔, 小野田博繁, 藤山啓太, 加藤倫卓
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 心不全患者の入院からリハビリ開始までの日数に影響 を与える因子について2021

    • Author(s)
      森雄司, 加藤倫卓, 森本大輔, 鬼頭和也, 森勝俊 田邊潤
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 左室駆出率が保たれた心不全患者における退院時の日 常生活動作の制限を予測する因子の検討2021

    • Author(s)
      鬼頭和也, 森雄司, 森本大輔, 森勝俊, 加藤倫卓, 田邊潤
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 入院中に栄養状態の悪化を認めた慢性心不全患者の特徴について2021

    • Author(s)
      森勝俊, 森雄司, 森本大輔, 鬼頭和也, 加藤倫卓
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 単回のレジスタンストレーニングが動脈スティフネス に与える影響2021

    • Author(s)
      天野広大, 佐藤遼馬, 三輪田若菜, 加藤倫卓
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] Short Physical Performance Battery の評価尺度をガ イドに訪問リハビリテーションを実施した高齢慢性心 不全の 1 症例2021

    • Author(s)
      小野慎太郎, 瀬古博正, 加藤倫卓
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] Stanford A 型 急性大動脈解離における中高年者と高齢者の術後リハビリテーション進行の比較調査2021

    • Author(s)
      森本大輔, 森雄司, 鬼頭和也, 森勝俊, 加藤倫卓
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 外科術後患者の離床の遅延に関連する因子の検討2021

    • Author(s)
      松永香, 大沢翔太, 千崎史顕, 森雄司, 鬼頭和也, 内藤裕治, 加藤倫卓, 髙瀬三貴子
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 訪問リハビリテーションから外来へ移行しフレイルの 改善を認めた高齢心不全の 1 症例.2021

    • Author(s)
      瀬古博正, 小野慎太郎, 加藤倫卓
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 静岡県におけるシルバーリハビリ体操指導士養成事業 に関する市町への導入の取り組み2021

    • Author(s)
      安間稔泰, 葛谷憲彦, 永澤加世子, 加藤倫卓
    • Organizer
      第24回静岡県理学療法士学会
  • [Presentation] 高齢心不全例に対するHAL腰タイプ併用,栄養状態の心臓リハビリテーションへの効果2021

    • Author(s)
      山本壱弥,藤本康之,林田佳一,西元夕希,後藤葉一,山海嘉之,横田千晶
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
  • [Presentation] 緊急事態宣言が外来心臓リハビリテーション参加者の身体活動に与えた影響 単施設前向き観察研究2021

    • Author(s)
      濱崎 伸明, 神谷 健太郎, 野崎 康平, 市川 貴文, 山下 真司, 内田 翔太, 野田 匠, 前川 恵美, 阿古 潤哉
    • Organizer
      日本循環器病予防学会
  • [Presentation] ICU生存者におけるICUで実施可能なサルコペニア評価と1年後死亡率との関連2021

    • Author(s)
      柳 尚弥, 小池 朋孝, 神谷 健太郎, 濱崎 伸明, 野崎 康平, 市川 貴文, 松永 篤彦, 黒岩 政之, 新井 正康
    • Organizer
      日本集中治療医学会
  • [Presentation] 救急医療に関連するPICS、ICU-AW チーム医療で取り組むPICS、ICU-AW テーラーメイド栄養療法&リハビリテーションの挑戦2021

    • Author(s)
      田村 智, 片岡 祐一, 遠藤 成子, 深沢 佐恵子, 太田 江梨花, 石倉 愛, 濱崎 伸明, 山下 真司, 浅利 靖
    • Organizer
      日本救急医学会
  • [Presentation] Association between kidney function and outcomes following cardiac rehabilitation in patients with heart failure2021

    • Author(s)
      N Hamazaki, K Kamiya, K Nozaki, T Ichikawa, M Yamashita, S Uchida, M Tabata, E Maekawa, M Yamaoka-Tojo, A Matsunaga, J Ako
    • Organizer
      ESC congress 2021. The Digital Experience
    • Int'l Joint Research
  • [Presentation] 緊急事態宣言下の心臓リハビリテーションから得た患者管理の多様性2021

    • Author(s)
      濱崎伸明
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
    • Invited
  • [Presentation] 心不全患者における吸気筋評価および吸気筋トレーニングの臨床活用2021

    • Author(s)
      濱崎伸明
    • Organizer
      第27回日本心臓リハビリテーション学会学術集会
    • Invited
  • [Book] 理学療法ガイドライン 第2版2021

    • Author(s)
      田畑稔(共著)
    • Total Pages
      648
    • Publisher
      医学書院
    • ISBN
      9784260046978

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Published: 2022-12-28  

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