2009 Fiscal Year Annual Research Report
アセスメントツールと根本原因分析を統合した病院における転倒予防システムの構築
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20592536
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| Research Institution | Kanazawa University |
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Principal Investigator |
泉 キヨ子 Kanazawa University, 保健学系, 教授 (20115207)
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| Co-Investigator(Kenkyū-buntansha) |
平松 知子 金沢大学, 保健学系, 講師 (70228815)
正源寺 美穂 金沢大学, 保健学系, 助教 (80345636)
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| Keywords | 転倒 / 根本原因分析(RCA) / 急性期病院 / 前向き調査 / アセスメントツール |
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| Research Abstract |
本研究は転倒予測に使用したアセスメントツールの得点内容と転倒者の転倒後に根本原因分析(RCA ; root cause analysis)を行い,それらを分析・統合して,病院における転倒予防システムを構築し検証することを目的に3年間にわたるものである。
本年度は一急性期病院(120床)で転倒し,報告された41転倒事例について、なるべく早く転倒者と転倒報告者に面接を行い、転倒状況を再構成して根本原因の手法に沿って分析を行った。その結果、1)41転倒事例の特徴として転倒者は27名(男性12名、女性15名)、平均年齢は80歳であった。転倒状況では転倒時間は夜勤帯が34件(82.9%)、転倒場所はベッドサイドが35件(85.4%),転倒時の行動として、排泄が23件(56.1%)とそれぞれ高率を示した。損傷では骨折が2件(4.9%)であった。2)アセスメントツール得点(日本看護協会編)は平均14.83点であり、危険度IIが21例、危険度IIIが20例であった。3)根本原因分析の結果、57項目が抽出され、カテゴリー化したところ《認知症に対する理解不足》,《疾患・症状・治療によるふらつきの増強》,《確認が不十分》,《高齢者に対する環境調整の不備》,《自信による単独歩行》,《抜ける・滑る・つまずく履物》,《コミュニケーション不足》,《夜勤帯のマンパワー不足》の8つが抽出された。
今回の結果を通して、後期高齢者が多く、そのため認知症との関係、疾患や症状、治療がふらつきを増強させること、患者が努力して歩行に自信を持つことも要因となること、患者・医療者共に確認が不十分であること、環境や履物などがあげられたので、これらを考慮したシステムの構築が示唆された。
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Research Products
(4 results)
