2021 Fiscal Year Research-status Report
助産師に焦点を当てた医療事故判例分析の医療安全教育への活用
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20K10850
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| Research Institution | Kawasaki City College of Nursing. |
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Principal Investigator |
山崎 由美子 川崎市立看護短期大学, その他部局等, 教授 (00341983)
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| Project Period (FY) |
2020-04-01 – 2024-03-31
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| Keywords | 周産期医療事故 / 助産師 / 再発防止 |
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| Outline of Annual Research Achievements |
令和3年度は年度別、妊娠分娩産褥期別、助産行為別、被害の重症度別、頻度別等のカテゴリーのなかで争点を絞り、医療事故判例の実践的活用に向けた教材作成を行った。
具体的には、母子同室時のケアが問題になった4判例では、リスク因子として授乳に関連した「夜間深夜帯」「低照度」「慣れ」をあげ、添え乳の時間帯や部屋の照度に関する配慮、母親に新生児の急変に対する緊急行動の促しという対策を検討した。
患者家族と対立した助産師の主張が認められず過失が認定された2判例では、「記録及び保存方法の不備」「提出された資料による助産師の手技の推定」「他の医療者の不一致証言による心証形成」をあげ、疑義のない記録の記載、助産師間の情報共有や連携、疑いがある場合の医師への報告という対策を検討した。
オキシトシン製剤投与時の分娩監視を怠った過失が認定された3判例では、「助産師間の引継ぎ」「オキシトシン製剤の投与減量・中止の判断」をあげ、ターニングポイントを見逃さない適切な対策を検討した。
助産院助産師の責任が問われた1判例では、「転院・搬送先医療施設に関する合意」「情報提供義務」をあげ、患者と医療者の信頼関係の構築の上に成り立つインフォームドコンセントの実施という対策を検討した。
また、専門職および医療事故当事者の協力を得て教材の評価（教材全体の量、読みやすさ、1判例の所要時間、追加説明が必要な箇所、対応策の追加等）を行い、課題を抽出し修正を行った。次年度は、教材作成をすすめるとともに、本研究で構築した医療事故判例の実践研修を実施することを考えている。
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| Current Status of Research Progress |
Current Status of Research Progress
2: Research has progressed on the whole more than it was originally planned.
Reason
専門職および医療事故当事者の協力を得て教材の評価（教材全体の量、読みやすさ、1判例の所要時間、追加説明が必要な箇所、対応策の追加等）を行い、課題を抽出し修正を行うことができた。
また、分娩に関わる医療事故を経験し勝訴判決を受けた女性(3名)を対象に、「今の気持ち、そして助産師に伝えたいこと」等について尋ねることができた。医療安全における助産師教育は、被害者に真摯に向き合うことが重要である。そのため、対象者から同意を得たうえで、これらを「被害者からのメッセージ」として教材の最終ページに追加することにした。
今年度の計画についても計画的に遂行したいと思う。
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| Strategy for Future Research Activity |
令和4年度は、これまでの結果を踏まえ、周産期医療事故につながる様々な重要な場面を検討した教材の蓄積を試みる。また、本研究は、過去の事例を現在かつ将来に向けた医療過誤防止に役立てることを目的としているため、現在はこれ以上の水準が要求されるであろうことを前提に考察を加え、学会発表をする予定である。本研究で構築した医療事故判例の実践研修を実施することも考えている。
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Research Products
(2 results)
