2009 Fiscal Year Annual Research Report
医療安全に直接効果を発揮する安全管理システムの開発と評価
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21590567
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| Research Institution | Nagasaki University |
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Principal Investigator |
松本 武浩 Nagasaki University, 医歯(薬)学総合研究科, 准教授 (20372237)
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| Co-Investigator(Kenkyū-buntansha) |
本多 正幸 長崎大学, 医歯(薬)学総合研究科, 教授 (10143306)
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| Keywords | リスクマネジメント / インシデントレポート |
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| Research Abstract |
医療の安全管理においてインシデントレポートによる管理手法は定着しており、セポートのオンライン化が普及しつつある。しかしながら市販のインシデントレポートシステムの多くはオンライン報告とデータベース化が目的であり、医療安全に直接効果を示すものではない。我々は、「インシデントレポートの積極的閲覧促進」と「再発防止策の確実な評価」により、利用するだけで直接的な安全効果を発揮するシステムを開発した。本研究は、本システムの医療安全への効果を評価することを目的としており、平成21年度は、運用開始前と運用開始後1年目、および2年目のインシデントの重篤度(影響レベル)により比較、評価した。本システム上でのレポート閲覧件数は、1年目が月平均1,921.2件、2年目は5,561.1件。レポート報告数は運用開始前の年957件に対し、1年目は2,015件、2年目は1,952件と倍増していた。影響レベル3b以上のインシデントは、運用開始前が、3.6%(34件)に対し、運用開始後1年目が1.2%(24件)、2年目が1.1%(22件)と減少していた。一方、影響レベルOの報告はシステム導入前が5.5%(53件)に対して1年目が8.6%(174件)、2年目が10.0%(196件)と増加していた。本システム運用開始後、レポート報告は増えていたが、影響レベル3b以上事例の報告数・報告率は減少していた。また患者に全く影響を与えない影響度レベルOの報告が増えていた点と、レポート閲覧数が毎月着実に増えていた点は、重篤なインシデントが発生する前に予防対策を講じ得ることを意味している。以上により、運用2年目において、本システムによる医療安全への直接効果は、現れていると判断した。平成22年度以降は、さらに3年目、4年目と継続的に効果を評価するともに、本システム上に医療安全に特化したEラーニングシステムを構築しさらなる医療安全効果を高め、その評価を実施する。
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[Presentation] 取り違え防止とトレーサビリティーを追求した次世代ペーパーレス病理部門システムの開発2010
Author(s)
林徳真吉, 山内一浩, 安川剛史, 安倍邦子, 木下直江, 穴見正信, 烏山道子, 佐藤典子, 平山三国, 久家沙由莉, 森真琴, 下川路あかり, 松本武浩, 本多正幸
Organizer
平成21年度大学病院情報マネジメント部門連絡会議
Place of Presentation
岡山
Year and Date
2010-01-21
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