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2011 Fiscal Year Annual Research Report

医療安全に直接効果を発揮する安全管理システムの開発と評価

Research Project

Project/Area Number 21590567
Research InstitutionNagasaki University

Principal Investigator

松本 武浩  長崎大学, 大学院・医歯薬学総合研究科, 准教授 (20372237)

Co-Investigator(Kenkyū-buntansha) 本多 正幸  長崎大学, 大学院・医歯薬学総合研究科, 教授 (10143306)
Keywordsリスクマネジメント / インシデントレポート / E-ラーニングシステム
Research Abstract

医療の安全管理において、インシデントレポートのオンライン運用が普及しつつあるが、市販の管理システムの多くは、オンライン報告とデータベース化が目的であり、医療安全に直接効果を示すものではない。我々は、「インシデントレポートの積極的閲覧促進」と「再発防止策の確実な評価」により、直接的な安全効果を発揮する安全管理システムを開発した。本研究は、本システムの医療安全効果の評価が目的である。インシデントレポートによる安全管理では、必要十分な報告数確保が必須であるが、H20~H23年度の報告数は(H23年度はH24年1月までの集計を年間分として補正)、本シスデム導入前の973件(H19年度)に対し導入後、1,907件、1,908件、2,700件、3,192件、3,686件と年々増加し、5年目のH23年度では導入前の3.8倍に達した。インシデント事例の周知状況を反映する月平均レポート閲覧数の年次推移は1,738.9件、5,178.0件、8,755.7件、10,815.7件、14,943,3件とレポート報告同様、年々増加し、6年目のH23年度では導入1年目(H20年度)の8.6倍に達した。インシデントの重篤度を示す影響レベルの評価では、影響レベル3b以上のインシデントが、運用前のH19年度3.5%(34件)に対し、1年目(H19年度)1.2%(24件)、2年目(H20年度)1.3%(22件)、3年目(H21年度)0.98%(26件)、4年目(H22年度)1.78%(56件)、5年目(H23年度)1.23%(52件)と導入後は、導入前より全て発生率が低い結果だった。一方、本システムに新規導入した「安全教育に特化したE-ラーニングシステム」(H21年度より運用開始)の利用状況を評価するため、医療安全研修に対する出席数を従来のDVD配布研修と比較したところ、平成20年度のDVD研修では、全研修参加者4,037名中、DVD利用者は1,506名(37.3%)に対し平成21年度は、全研修参加者4,247名中E-ラーニングシステム受講者は3,008名(70.8%)と有意に本システムの利用率が高かった。以上の結果により「インシデントレポートの積極的閲覧促進」と「再発防止策の確実な評価」を実現した本システムが医療安全に対し有効と判断した。

  • Research Products

    (54 results)

All 2012 2011 Other

All Journal Article (12 results) (of which Peer Reviewed: 9 results) Presentation (37 results) Book (4 results) Remarks (1 results)

  • [Journal Article] インシデントレポートシステム内での医療安全集合教育のE-ラーニングの開発と効果2012

    • Author(s)
      本田章子、松本武浩、田中澄子、馬場由美子、岡田みずほ、江藤栄子
    • Journal Title

      日本医療マネジメント学会雑誌

      Volume: (in press)

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] System Replacement to a New HIS and Data Warehouse2012

    • Author(s)
      M.Honda, T.Matsumoto
    • Journal Title

      Journal of Advanced computational Intelligence and Intelligent Informatics

      Volume: 16(1) Pages: 38-41

  • [Journal Article] IT活用による次世代病理医療安全のための病院・病理部門システム2011

    • Author(s)
      林徳真吉, 山内一浩, 安川剛史, 松本武浩, 本多正幸
    • Journal Title

      病理と臨床

      Volume: 29(12) Pages: 1340-1348

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] Evaluation of medical safety in an e-Health information system through incident reports management system2011

    • Author(s)
      T. Matsumoto, M. Honda
    • Journal Title

      AMIA 2011 Annual Symposium

      Volume: AMIA-0039-A2011 Pages: 0039-0039

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 医療安全効果を目指したカレンダー型処方オーダーエントリーシステムの運用3年間の評価2011

    • Author(s)
      松本武浩, 岡田みずほ, 浅田眞瑞, 本多正幸
    • Journal Title

      医療情報学

      Volume: 31(Suppl.) Pages: 304-406

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 診療所が本気になるIT連携戦略考地域医療ICT連携が診療所で十分に機能するための条件2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Journal Title

      新医療

      Volume: 9 Pages: 32-37

  • [Journal Article] バーチャルスライドによる病理組織実習の実現:がん医療の均てん化予算で導入されたシステムの活用2011

    • Author(s)
      林徳真吉、柳生大輔、横田賢一、安部邦子、木下直江、松本武浩、芦澤和人、藤田修一、池田通、本多正幸
    • Journal Title

      病理と臨床

      Volume: 29(1) Pages: 87-91

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 電子カルテ時代の超音波検査情報システム-患者誤認対策と確実な算定を実現した超音波検査情報システムの開発-2011

    • Author(s)
      松本武浩, 岡田みずほ, 浅田眞瑞, 本多正幸
    • Journal Title

      医療情報学

      Volume: 31(Suppl.) Pages: 894-896

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 地域全体で利用できる地域連携ICTネットワークの構築2011

    • Author(s)
      松本武浩, 本多正幸
    • Journal Title

      医療情報学

      Volume: 31(Suppl.) Pages: 112-115

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 電子クリティカルパスにおける院内共通標準アウトカムの設定とその評価特典を用いた医療への品質管理の取り組み2011

    • Author(s)
      岡田みずほ, 松本武浩, 本多正幸
    • Journal Title

      医療情報学

      Volume: 31(Suppl.) Pages: 446-448

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 長崎大学病院における看護記録の現状と今後の展望-電子カルテ時代に求められている看護記録の姿とは2011

    • Author(s)
      岡田みずほ, 小渕美樹子, 高橋真弓, 貞方三枝子, 朝永静江, 出口砂緒利, 中村裕子, 本田裕子, 南真由美, 木庭恵美, 近藤政美, 松本武浩, 田添京子
    • Journal Title

      医療情報学

      Volume: 31(Suppl.) Pages: 98-101

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 理想の外来診療を目指してプライバシーに配慮した中待合・診察室誘導システム2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Journal Title

      医事業務

      Volume: 10(1) Pages: 22-30

  • [Presentation] ICTを利用した医療連携の価値~地域医療の質向上をめざした「あじさいネット」の取組み~2012

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      長崎県眼科医学会学術講演会
    • Place of Presentation
      ニュー長崎ホテル(長崎県)(招待講演)
    • Year and Date
      2012-02-25
  • [Presentation] 医療現場におけるバーコード認証の有効活用~長崎大学病院におけるバーコード認証を用いた安全管理の取組み~2012

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第9回自動認識総合展
    • Place of Presentation
      マイドーム大阪(大阪府)(招待講演)
    • Year and Date
      2012-02-22
  • [Presentation] 地域医療が変わる!ITを活用した医療連携「あじさいネット」の価値と可能性2012

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      平成23年度離島医療教育研究会
    • Place of Presentation
      五島中央病院(長崎県)(招待講演)
    • Year and Date
      2012-02-17
  • [Presentation] 情報システムが医療安全に寄与できること、できないこと「長崎大学病院におけるITを使った医療安全対策の評価」2012

    • Author(s)
      松本武浩、本多正幸
    • Organizer
      平成23年度国立大学病院情報マネジメント部門連絡会議
    • Place of Presentation
      ひめぎんホール(愛媛県)
    • Year and Date
      2012-01-19
  • [Presentation] 長崎県におけるITを使った医療連携~あじさいネットで変わる地域医療~2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      滋賀県湖東・湖北医療圏地域医療連携ネットワーク研修会
    • Place of Presentation
      彦根勤労福祉会館(滋賀県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-12-15
  • [Presentation] 長崎県におけるITを使った医療連携~あじさいネットで変わる地域医療~2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      聖路加国際病院院内講演
    • Place of Presentation
      聖路加国際病院(東京都)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-12-12
  • [Presentation] インシデントレポートシステム「After Incident」の効果、活用方法の検討看護師への聞き取り調査から2011

    • Author(s)
      馬場由美子, 松尾文乃, 本田章子, 江藤栄子, 長井一浩, 藤原卓, 岡田みずほ, 松本武浩, 藤田龍一
    • Organizer
      第6回医療の質・安全学会学術集会
    • Place of Presentation
      東京ビッグサイト(東京都)
    • Year and Date
      2011-11-19
  • [Presentation] 病棟採血における患者取り違え防止の為の電子認証の現状と実施徹底の取り組み2011

    • Author(s)
      松尾文乃, 本田章子, 馬場由美子, 岡田みずほ, 江藤栄子, 藤田龍一, 長井一浩, 藤原卓, 松本武浩
    • Organizer
      第6回医療の質・安全学会学術集会
    • Place of Presentation
      東京ビッグサイト(東京都)
    • Year and Date
      2011-11-19
  • [Presentation] 院内ラウンドによる医療安全啓蒙の取り組み2011

    • Author(s)
      馬場由美子, 松尾文乃, 本田章子, 江藤栄子, 長井一浩, 藤原卓, 松本武浩
    • Organizer
      第6回医療の質・安全学会学術集会
    • Place of Presentation
      東京ビッグサイト(東京都)
    • Year and Date
      2011-11-19
  • [Presentation] 長崎大学病院のインシデントレポートシステム「After Incident」の有用性リスクマネージャー対象アンケート調査結果から2011

    • Author(s)
      本田章子, 松尾文乃, 馬場由美子, 江藤栄子, 長井一浩, 藤原卓, 藤田龍一, 岡田みずほ, 松本武浩
    • Organizer
      第6回医療の質・安全学会学術集会
    • Place of Presentation
      東京ビッグサイト(東京都)
    • Year and Date
      2011-11-19
  • [Presentation] 電子化クリティカルパスの実際-その価値と可能性-2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第10回日本医療マネジメント学会九州・山口連合大会教育セミナー
    • Place of Presentation
      別府ビーコンプラザ(大分県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-11-18
  • [Presentation] 長崎県における救急画像伝送から地域医療ICT連携までの取り組み「あじさいネット」の価値と将来性2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第18回日本航空医療学会総会ランチョンセミナー
    • Place of Presentation
      長崎ブリックホール(長崎県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-11-12
  • [Presentation] インシデントレポートシステム「After Incident」を利用した医療安全対策と効果2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第二回安全・安心研究集会
    • Place of Presentation
      沖縄協同病院(沖縄県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-11-06
  • [Presentation] Evaluation of medical safety in an e-Health information system through incident reports management system2011

    • Author(s)
      T.Matsumoto, M.Honda
    • Organizer
      AMIA 2011 Annual Symposium
    • Place of Presentation
      Washington Hilton (Washington D.C., USA)
    • Year and Date
      2011-10-25
  • [Presentation] 地域医療が変わる!~「あじさいネット」の価値と可能性~2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第11回地域薬剤師卒後教育研究センター講演会
    • Place of Presentation
      長崎大学(長崎県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-10-05
  • [Presentation] 電子カルテとSPD情報の連携-長崎大学病院における取組み-2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第76回SPD研究会
    • Place of Presentation
      医療器械会館(東京都)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-10-04
  • [Presentation] ICTを利用した医療連携の価値~地域医療の質向上をめざした「あじさいネット」の取組み~2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第21回日本薬学会年会
    • Place of Presentation
      神戸国際会議場(兵庫県)
    • Year and Date
      2011-10-02
  • [Presentation] 長崎県におけるITを使った医療連携~あじさいネットで変わる地域医療~2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第10回日本医療マネジメント学会島根支部学術集会
    • Place of Presentation
      くにびきメッセ(島根県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-09-17
  • [Presentation] ICTを使った医療連携が地域医療を変える!-長崎県における「あじさいネット」の価値2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      電子情報通信学会ソサイエティ大会シンポジウム-
    • Place of Presentation
      北海道大学(北海道)
    • Year and Date
      2011-09-15
  • [Presentation] 地域医療ICT連携システム「あじさいネット」の価値と可能性2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      長崎市訪問看護ステーション連絡協議会
    • Place of Presentation
      長崎県看護協会会館(長崎県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-09-13
  • [Presentation] 地域完結型医療に向けてのイノベーション-地域医療ICT連携システム「あじさいネット」の価値と可能性-2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第1回歯科医師会・薬剤師会合同研修会
    • Place of Presentation
      長崎県歯科医師会館(長崎県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-08-30
  • [Presentation] 地域医療IT連携の価値と可能性-あじさいネットにおける自治体病院の役割-2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第50回全国自治体病院協議会九州地方会議
    • Place of Presentation
      ベストウエスタンプレミアホテル長崎(長崎県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-07-29
  • [Presentation] 看護師の生産性向上に向けた取り組み-入院時看護業務の実態調査から見えてきた課題2011

    • Author(s)
      岡田みずほ, 小渕美樹子, 斎藤美保, 佐田明子, 高橋眞弓, 近藤政美, 松本武浩, 田添京子
    • Organizer
      第12回日本医療情報学会看護学術大会
    • Place of Presentation
      神戸商工会議所会館(兵庫県)
    • Year and Date
      2011-07-17
  • [Presentation] 地域医療ITネットワークの価値-長崎県におけるあじさいネットワークの取組み2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      岡山県病院協会講演会
    • Place of Presentation
      おかやま三光荘パブリゾン(岡山県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-07-06
  • [Presentation] インシデントレポートを利用した転倒・転落発生報告数と診療指標との関連性の検討2011

    • Author(s)
      馬場由美子, 田中澄子, 本田章子, 江藤栄子, 長井一浩, 藤原卓, 松本武浩
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] インシデントレポートシステム内での医療安全集合教育のE-ラーニングの開発と効果2011

    • Author(s)
      本田章子, 馬場由美子, 田中澄子, 江藤栄子, 藤田龍一, 藤原卓, 岡田みずほ, 松本武浩
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] 電子カルテでの一元管理と安全性を両立した持参薬管理システムの開発2011

    • Author(s)
      木下優、伊藤直子、近藤政美、龍恵美、中村忠博、松本武浩、北原隆志、佐々木均
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] 長崎大学病院における医療安全対策是正処置評価による安全管理2011

    • Author(s)
      田中澄子, 馬場由美子, 本田章子, 岡田みずほ, 江藤栄子, 藤田龍一, 藤原卓, 松本武浩
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] 患者誤認対策と確実な算定を実現した超音波検査管理システムの開発2011

    • Author(s)
      松本武浩、森内拓治、岡田みずほ、浅田眞瑞、本多正幸
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] アウトカム評価を用いた医療の品質管理評価基準の標準化を目指して2011

    • Author(s)
      岡田みずほ, 本多正幸, 松本武浩
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] 長崎大学病院におけるメディカルサポートセンターの役割2011

    • Author(s)
      川口サツミ, 黒石さゆり, 竹田まりえ, 境脇由香利, 近藤政美, 坂井光太郎, 松本武浩, 川崎浩二
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] 電子パス運用前から行う品質管理(パス監査)の効果と今後の課題2011

    • Author(s)
      岡田みずほ, 萩原絹子, 松本武浩
    • Organizer
      第13回日本医療マネジメント学会学術総会
    • Place of Presentation
      みやこめっせ(京都府)
    • Year and Date
      2011-06-24
  • [Presentation] あらゆる医療機関がいつでも参加できる地域医療IT連携への取組み-あじさいネットへの統一GUIシステムの導入-2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第15回日本医療情報学会春季学術大会
    • Place of Presentation
      幕張メッセ(千葉県)
    • Year and Date
      2011-06-17
  • [Presentation] 長崎大学病院における新たな取組み-長崎県におけるITを活用した地域連携「あじさいネット」-2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      第9回愛媛地域医療連携ネットワーク研究会
    • Place of Presentation
      愛媛大学(愛媛県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-06-04
  • [Presentation] DPC時代の電子クリティカルパスの価値-長崎大学病院における電子パス導入経過と効果-2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Organizer
      鹿児島大学病院クリティカルパス講演会
    • Place of Presentation
      鹿児島大学(鹿児島県)(招待講演)
    • Year and Date
      2011-06-02
  • [Presentation] ヒューマンエラーによる取違え事故を防止する病理部門システムのあり方2011

    • Author(s)
      林徳真吉、山内一浩、安川剛史、安部邦子、木下直江、佐藤典子、鳥山道子、谷口盛人、平山三国、久家沙由莉、森真琴、原拓也、下川路あかり、松本武浩、本多正幸
    • Organizer
      第100回日本病理学会総会
    • Place of Presentation
      パシフィコ横浜(神奈川県)
    • Year and Date
      2011-04-28
  • [Presentation] 電子クリティカルパスを使った新たな品質管理~明確な評価基準によるパス監査の効果~2011

    • Author(s)
      岡田みずほ、松本武浩、本多正幸
    • Organizer
      九州・沖縄支部春季研究会2011
    • Place of Presentation
      九州大学(福岡県)
    • Year and Date
      2011-04-16
  • [Book] 電子化クリティカルパスの実際-その価値と可能性-,クリティカルパスの新たな展開VIIクリティカルパスと電子カルテ2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Total Pages
      21-33
    • Publisher
      中外製薬株式会社
  • [Book] 診療の今2011先進的な病院情報システムの導入と業務改革,開院150周年記念誌長崎大学病院の今2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Total Pages
      136-137
    • Publisher
      長崎大学病院
  • [Book] 変わる長崎大学病院2011働きやすい病院(1)業務環境改革生産性向上に向けた取り組み,開院150周年記念誌2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Total Pages
      192-194
    • Publisher
      長崎大学病院
  • [Book] 診療の今2011地域医療ICTネットワーク「あじさいネット」,開院150周年記念誌長崎大学病院の今2011

    • Author(s)
      松本武浩
    • Total Pages
      138-139
    • Publisher
      長崎大学病院
  • [Remarks]

    • URL

      http://research.jimu.nagasaki-u.ac.jp/IST?ISTActId=FINDJPDetail&ISTKidoKbn=&ISTErrorChkKbn=&ISTFormSetKbn=&ISTTokenChkKbn=&userId=851

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Published: 2013-06-26  

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