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医療安全システムの比較分析:インシデントデータのライフサイクルの視点から

研究課題

研究課題/領域番号 16K12822
研究種目

挑戦的萌芽研究

配分区分基金
研究分野 社会システム工学・安全システム
研究機関北海道大学

研究代表者

小舘 尚文  北海道大学, 公共政策学連携研究部, センター研究員 (50396694)

研究分担者 種田 憲一郎  国立保健医療科学院, その他部局等, 上席主任研究官 (10399454)
研究期間 (年度) 2016-04-01 – 2020-03-31
研究課題ステータス 完了 (2019年度)
配分額 *注記
3,510千円 (直接経費: 2,700千円、間接経費: 810千円)
2018年度: 1,300千円 (直接経費: 1,000千円、間接経費: 300千円)
2017年度: 1,170千円 (直接経費: 900千円、間接経費: 270千円)
2016年度: 1,040千円 (直接経費: 800千円、間接経費: 240千円)
キーワード安全システム / 社会政策 / 医療政策 / 医療安全 / 安全学 / 社会システム / 公共政策 / 社会システム論 / 政策科学 / 医療・福祉
研究成果の概要

日本の病院における聞き取り調査および観察調査から、報告システムのデータから個人や組織がどのように学んでいるかという過程を探ることができた。多量の報告データから優先順位をつけて、チームレベルで分析し、共有するといった「学び」の過程が明明らかになった。その結果、報告システムが、医療安全やケアの質の向上につながっている、と多くの現場の医療従事者が認識していることがわかった。また、海外における聞き取り調査からは、日本の報告システムが非懲罰的なアプローチをとり、かつ公共性や透明性を意識した活動を国内および国際的にも行っていることが分かった。

研究成果の学術的意義や社会的意義

本研究は聞き取り調査と観察調査という手法を用いることで、日本の医療機関におけるスタッフ個人の視点とともに、組織としての医療安全の取り組みに迫ることができた。また、イギリスの病院で用いた研究手法を踏襲したことによって、日本の病院における報告システム活用における特徴を見出すことも可能となった。日本の医療機関では、リーダーだけではなく、現場の医療従事者の中に、報告システムを患者安全のツールとして活用しようとする地道な活動および取り組みがあることを確認できた。一方、組織としての取り組みにシステムズ・アプローチを盛り込んでいく余地があることも分かり、今後の安全対策や人材育成への示唆を得ることができた。

報告書

(5件)
  • 2019 実績報告書   研究成果報告書 ( PDF )
  • 2018 実施状況報告書
  • 2017 実施状況報告書
  • 2016 実施状況報告書
  • 研究成果

    (25件)

すべて 2020 2019 2018 2017 2016 その他

すべて 国際共同研究 (5件) 雑誌論文 (10件) (うち国際共著 3件、 謝辞記載あり 1件) 学会発表 (8件) (うち国際学会 5件、 招待講演 2件) 図書 (1件) 備考 (1件)

  • [国際共同研究] University College Dublin(アイルランド)

    • 関連する報告書
      2018 実施状況報告書
  • [国際共同研究] EHESS(フランス)

    • 関連する報告書
      2018 実施状況報告書
  • [国際共同研究] University College Dublin(アイルランド)

    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
  • [国際共同研究] Dutch Healthcare Inspectorate(オランダ)

    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
  • [国際共同研究] King's College London(英国)

    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
  • [雑誌論文] アイルランドにおける医療安全・ QI の取り組み: アンケート調査からわかった こと2019

    • 著者名/発表者名
      アン・ギャレン、小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 28 ページ: 34-37

    • 関連する報告書
      2019 実績報告書
    • 国際共著
  • [雑誌論文] レジリエンス・ヘルスケアと CARE モデ ル: イギリスにおける取り組み2019

    • 著者名/発表者名
      ジャネット・ E ・アンダーソン、アラステア・ロス、小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 31 ページ: 40-44

    • 関連する報告書
      2019 実績報告書
    • 国際共著
  • [雑誌論文] ベルギーにおける「患者の声」と「医療の質」2019

    • 著者名/発表者名
      ファブリッチオ・カンテッリ&小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 23 ページ: 27-30

    • 関連する報告書
      2018 実施状況報告書
    • 国際共著
  • [雑誌論文] フランスにおける医療安全の取り組み:「患者安全のための国家プログラム(PNSP)」2018

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 15 ページ: 25-27

    • 関連する報告書
      2018 実施状況報告書
  • [雑誌論文] インシデントレポートシステムに関する最近の研究(英・韓・墺・米)からわかったこと2018

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 19 ページ: 29-32

    • 関連する報告書
      2018 実施状況報告書
  • [雑誌論文] 「インシデント・レポートシステム」の現状~ドイツとデンマークを比較して~2018

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 10 ページ: 29-31

    • 関連する報告書
      2017 実施状況報告書
  • [雑誌論文] ボードゲームで学ぶ医療安全~アイルランドでのある試み~2017

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 1 ページ: 24-25

    • 関連する報告書
      2017 実施状況報告書
  • [雑誌論文] 医療安全を旅にたとえて~オランダでの取り組み~2017

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 4 ページ: 25-26

    • 関連する報告書
      2017 実施状況報告書
  • [雑誌論文] アイランド老年学会での発表から2017

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 8 ページ: 19-20

    • 関連する報告書
      2017 実施状況報告書
  • [雑誌論文] ボードゲームで学ぶ医療安全:アイルランドでのある試み2017

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 雑誌名

      医療安全レポート

      巻: 1 ページ: 24-25

    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
    • 謝辞記載あり
  • [学会発表] How do frontline staff report, discuss and learn from incidents? The case of two hospitals in Japan.2019

    • 著者名/発表者名
      Kodate N, Yumoto A, Sugiyama Y, Taneda K.
    • 学会等名
      International Forum on Quality and Safety in Healthcare
    • 関連する報告書
      2019 実績報告書
    • 国際学会
  • [学会発表] How do frontline staff report, discuss and learn from incidents?2019

    • 著者名/発表者名
      Kodate N, Yumoto A, Taneda K.
    • 学会等名
      18th Annual STS (Science, Technology and Society) Conference
    • 関連する報告書
      2019 実績報告書
    • 国際学会
  • [学会発表] How do frontline staff report, discuss and learn from incidents?2019

    • 著者名/発表者名
      Kodate N, Yumoto A, Sugiyama Y, Kawakami N, Taneda K
    • 学会等名
      International Forum on Quality and Safety in Healthcare 2019
    • 関連する報告書
      2018 実施状況報告書
    • 国際学会
  • [学会発表] How do staff report incidents and learn from them in Japanese hospitals?2018

    • 著者名/発表者名
      Kodate N, Yumoto A, Sugiyama Y, Kawakami N, Taneda K
    • 学会等名
      3rd NPSO Conference: Communication for Patient Safety
    • 関連する報告書
      2018 実施状況報告書
    • 国際学会
  • [学会発表] Learning from incident data and review processes in Japanese hospitals2017

    • 著者名/発表者名
      Kodate N. & Taneda K.
    • 学会等名
      International Forum on Quality and Safety in Healthcare
    • 発表場所
      ロンドン(イギリス)
    • 年月日
      2017-04-26
    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
    • 国際学会
  • [学会発表] イギリス・アイルランドの医療事情および医療安全2016

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 学会等名
      武蔵野赤十字病院医療安全研修会
    • 発表場所
      武蔵野赤十字病院(東京都・武蔵野市)
    • 年月日
      2016-12-19
    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
    • 招待講演
  • [学会発表] ノンテク二カルスキルとは?:より安全な医療を目指して2016

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 学会等名
      医療安全研修会 「チームトレーニングとヒューマンエラー分析を中心に」
    • 発表場所
      日本看護協会ビル「JNAホール」(東京都・渋谷区)
    • 年月日
      2016-07-02
    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
    • 招待講演
  • [学会発表] インシデント・データをめぐる院内コミュニケーション:イギリスの病院の事例から2016

    • 著者名/発表者名
      小舘尚文
    • 学会等名
      東京都看護協会医療安全研修会
    • 発表場所
      東京都看護協会(東京都・新宿区)
    • 年月日
      2016-05-23
    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書
  • [図書] Humans & Machines in Medical Contexts: Case Studies from Japan2020

    • 著者名/発表者名
      Kodate N, Taneda K, Yumoto A, Sugiyama Y.
    • 出版者
      Palgrave Macmillan.
    • 関連する報告書
      2019 実績報告書
  • [備考] 『医療安全レポート』

    • URL

      http://kyodokodo.jp/iryouanzen_report/

    • 関連する報告書
      2016 実施状況報告書

URL: 

公開日: 2016-04-21   更新日: 2022-02-21  

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