| 研究課題/領域番号 |
20659080
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| 研究種目 |
挑戦的萌芽研究
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| 配分区分 | 補助金 |
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| 研究分野 |
医療社会学
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| 研究機関 | 東京大学 |
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研究代表者 |
澤田 康文 東京大学, 大学院・薬学系研究科, 教授 (80114502)
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| 研究分担者 |
堀 里子 東京大学, 大学院・情報学環, 准教授 (70313145)
大谷 壽一 東京大学, 大学院・薬学系研究科, 准教授 (70262029)
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| 研究期間 (年度) |
2008 – 2009
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| 研究課題ステータス |
完了 (2009年度)
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| 配分額 *注記 |
3,100千円 (直接経費: 3,100千円)
2009年度: 1,400千円 (直接経費: 1,400千円)
2008年度: 1,700千円 (直接経費: 1,700千円)
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| キーワード | リスクマネジメント / 事故疫学 / 投薬ミス / アクシデント・インシデント事例 |
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| 研究概要 |
本研究では、投薬に関するアクシデント・インシデント事例を大規模に収集し、医学・薬学的側面のみならず、人間科学的・社会科学的側面からも精細に分析し、それらを分類・整理した「薬物治療に関するアクシデント・インシデントライブラリー」を構築すること、加えて、ライブラリーを活用して、事例間の共通点やパターン、法則性を解析することを目的とした。今年度は、昨年度確立した分析法を用いて、服薬に関するアクシデント・インシデント事例の収集、分析、データベースへの格納を行った。具体的には、分析対象とした210事例について、事象の整理(関与者の認知・判断・行動の時系列の書き出し)、問題点の抽出(先の事象から問題点を抽出)、背後要因(問題点惹起の要因の抽出、分類)の探索を行い、データベースに格納した。問題点や背後要因は詳細なカテゴリ分類項目(昨年度開発)を選択することで分析した。構築したライブラリーを活用して、事例解析を行った結果、対象とした全事例で複数の背後要因が見られ、ミスの要因となった医薬品特性、患者特性、医療従事者特性の詳細解析を行うことで事例間の共通点やパターン、法則性が明らかになることが示唆された。今後、構築したライブラリーに継続して新しい事例を格納していくことでアクシデント・インシデント事例の未然回避につながることが期待される。さらに本ライブラリーは医療従事者の研修ツールとしての効果も期待されるだろう。
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