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1.病院を退院する要介護高齢患者と家族が療養場所移動に際して受けたケアに関する調査
病院を退院する高齢患者92人の受け持ち看護師および患者・家族を対象にケア継続に関する調査を実施し、療養場所移動時の継続ケアにおいて、(1)患者・家族の情報把握、(2)退院計画、(3)カンファレンスの開催、(4)退院指導、(5)退院先への情報伝達、(6)退院後支援、に課題があることを明らかにした。
2.療養場所移動時のケアを継続するためのプログラムの開発と評価
基礎調査から明らかになった継続ケアの課題に総合的に対応するプログラムを開発し、29病院から退院する高齢患者79人に活用し、プログラム記載内容の分析と病院の担当看護師および退院後担当看護職調査から、上記課題の解決に有効であることを検証した。
3.病院の継続ケアシステムの構築
1)プログラム実施病院の看護管理者調査を行い、病院における継続ケアシステム構築の課題を明らかにした。
2)プログラムの実践事例と管理者調査から、優れた継続ケアへの取り組みを行っている4病院の看護管理者にインタピュー調査した結果、病院継続看護システムには相談室などの集中型と病棟分散型があり、各タイプのの長所・短所の検討から病院継続看護システムのあり方を検討した。
3)継続ケアに関する看護師教育をA病院において実施し、その後主体的な取り組みへと発展した。
4.地域における継続ケアシステムの構築を目的として、A市の住民および保健・医療・福祉関係者によるシンポジウムを開催して相互理解を深め、定期的な連携チームの活動へと繋げた。
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