組織に潜在するリスク情報を早期に見つけ、医療事故予防へ導く方法の確立を目的として、「インシデント報告書の記述・分析モデル」の作成を試みた。現状を知るため、看護部長、看護師長、およびリスクマネジャー約30人を対象にインタビュー調査を行った。その結果、看護管理者は「スタッフへの当面の働きかけ」「報告書の改善」その他について、多大の努力にもかかわらず、具体的な改善法が見つからず、試行錯誤を繰り返している状況が明らかとなった。この結果を基に、全国の病院の看護部長60人余を対象に「リスクマネジメント」の実情および問題点について、アンケート調査を行った。その結果、看護事故・インシデントの報告書の記述が個人レベルにあり、組織レベルの事故予防を目指した現在の対処方法に転換できないでいることが明らかとなり、また、それらの記述が具体的にどこに問題があるかも、ほぼ明確となった。すなわち、リスクマネジメントの手法を適用するための報告様式やその準備段階たる時系列的なインシデントの記述の基本理念が活かされておらず、そのために、これらの手法の長所を使いこなせない状況にあった。 そこで、モデルとして、時系列的なインシデントの記述方法およびそれからリスクマネジメントの手法を簡単に利用できる、記述の基本原理および具体的方法について提案した。
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