組織事故の観点からの事故解析方法論とヒューマンエラー未然防止方法

2000 年度 実績報告書

• 研究課題/領域番号: 12680435
• 研究機関: 電気通信大学
• 研究代表者: 田中 健次 電気通信大学, 大学院・情報システム学研究科, 助教授 (60197415)
• 研究分担者: 伊藤 誠 電気通信大学, 大学院・情報システム学研究科, 助手 (00282343)
• キーワード: 組織事故 / ヒューマンエラー / コミュニケーション / インシデントレポーティングシステム / ソフトシステム方法論 / 事故解析 / 未然防止 / 医療問題

研究概要

本研究は、ヒューマンエラーの原因を対象システムや管理組織内に追究するための解析方法を検討し方法論として確立することを目的としている。特に情報のコミュニケーションプロセスと事故の背後に存在する組織文化に着目する。平成12年度は、河川事故、原子力、医療、航空業界の具体的な事故事例と取られている未然防止策の情報収集、及びその解析を行なった。
(1)事故事例として、玄倉川遭難事故(1999.8)と原子力施設での臨界事故(1999.9)を取り上げ、組織事故として新しい観点から解析した。
玄倉川事故発生当時は、流されたキャンパーの判断の甘さが事故原因と考えられていたが、信頼性工学手法のFTA(故障の木解析)手法を利用して原因を解析した結果、ダムの放流による増水を的確に知らせていないなど情報伝達過程での問題と、情報を流すべきダム管理事務所と警察との間で意思の不統一があった点など、情報発信側の問題が抽出された。臨界事故でも、情報伝達上の問題が浮かび上がった。これらの結果を、ポリエージェントシステムモデルで検討、望ましい情報伝達のシステムを考察した。(日本災害情報学会で発表)
(2)未然に組織事故を防ぐための現状の対策状況を探った。
初めはインシデント・レポーティング・システム(IRS)に着目、取り組みが始まったばかりの医療分野での現状を調査、導入効果や運用上の問題点を把握した。ある病院に協力を依頼し、英国ランカスタ大学開発のソフトシステム方法論によるアクションリサーチを行った結果、IRSは未だ有効に活用されておらず、IRSでは覆うことのできない対象領域があることもわかった。(情報システム学シンポジウムで発表)
また、航空分野での取り組み状況を知るために、航空関係者による講演会を実施、最近の国内外でのIRSの状況を概観することができた。人間のシステムに対する信頼、確率論的評価の観点からも考察を進めている。

研究成果

• [文献書誌] 田中健次: "組織事故の解明・未然防止に対する日本品質管理学会からの提言:グレイゾーンで発生する事故の未然防止"日本品質管理学会誌. 30・3. 274-275 (2000)
• [文献書誌] Makoto Itoh: "Dependence of Human Adaptation and Risk Compensation on Modification in Level of Automation for Systems Safety"Proc.IEEE Systems,Man,and Cybernetics Conference. 1295-1300 (2000)
• [文献書誌] Kenji Tanaka: "Heterogeneous Sensors System Design for Prevention of Model-Induced Failures"Proc.of 5th Int.Conference on Probabilistic Safety Assessment and Management (PSAM-V),. Vol.1. 175-180 (2000)
• [文献書誌] 伊藤誠: "ヒューマンマシンの信頼と過信・不信の認知過程"計測自動制御学会システム情報部門シンポジウム2000講演論文集. 37-42 (2000)
• [文献書誌] 深澤知広: "防災における各組織の管理範囲と組織間のコミュニケーションに関する考察-玄倉川事故を例として-"日本災害情報学会第2回研究発表大会予稿集. 44-54 (2000)
• [文献書誌] 深澤知広: "災害時の情報伝達における意図のズレとその対策"社会情報システム学研究会 第7回社会情報システム学シンポジウム. 83-88 (2001)
• [文献書誌] 田中健次: "組織事故を招く情報伝達の不完備性 -人はなぜ迅速に正しい判断を下せないのか-"情報システム学シンポジウム第5回「信頼性とシステム安全学」&JSQC複合技術領域における人間行動研究会合同シンポジウム. 112-117 (2001)
• [文献書誌] 平澤奈美: "医療のリスクマネジメンとにおけるSSMの適用"情報システム学シンポジウム第5回「信頼性とシステム安全学」&JSQC複合技術領域における人間行動研究会合同シンポジウム. 48-53 (2001)
• [文献書誌] 田中健次: "グレイゾーンで発生する事故と未然防止について"平成13年電気学会全国大会講演論文集. (2001)
• [文献書誌] Makoto Itoh: "Interdependence between Human Interface and Automation"Seminar on Advanced Human-Machine Cooperation in Complex Dynamic Systems.