2001 年度実績報告書

組織事故の観点からの事故解析方法論とヒューマンエラー未然防止方法

研究課題

研究課題/領域番号	12680435
研究機関	電気通信大学
研究代表者	田中健次電気通信大学, 大学院・情報システム学研究科, 助教授 (60197415)
研究分担者	伊藤誠電気通信大学, 大学院・情報システム学研究科, 助手 (00282343)
キーワード	組織事故 / ヒューマンエラー / コミュニケーション / インシデントレポーテイングシステム / ソフトシステム方法論 / 事故解析 / 未然防止 / 医療事故
研究概要	本研究は、ヒューマンエラーの原因を対象システムや管理組織内に追究するための解析方法を検討し方法論として確立することを目的としている。特に情報のコミュニケーションプロセスと事故の背後に存在する組織文化に着目する。平成12年度は、河川、原子力、医療、航空業界での組織事故解析と、事故後に実施された未然防止策の問題点を抽出した。平成13年度は、各分野での特徴を整理した後、分野間に共通する要因を抽出、統一的な方法論の構築に向けて、基本となる概念を提案した。 1.組織事故を解析するための方法論の構築と評価に関して日本での法規制や慣習を考慮し、新たに発生した地下鉄脱線事故、環境汚染、食中毒事故などの解析を加えて、分野の異なる事故に共通する要因をまとめた(国際会議QMOD2001にて発表)。しかし、対象分野に依存しない事故解析方法論の構築には未だ至っていない。また、発生した事故の解析、事故報告書がどの程度読まれたか、有効に利用されたかについて、主要医療機関にアンケート調査し回収、現在解析を進めている。 2.組織事故未然防止のための方法論に関して上記で抽出した共通要因をもとに、未然防止の為のリスクマネジメント方法論を構築すべく、学習型マネジメントシステム導入の重要性とリスク認知獲得に関する提案を行った(QMOD2001)。同時に、医療業界でのリスクマネジメントにおけるインシデント・レポーティング・システムについて、現場での誤ったアプローチを指摘、効果的位置付けを提案した(日本品質管理学会にて発表)。航空業界では、パイロットの自動化に対する態度・信頼の状況を調査し、ヒューマンエラーを起こす背景にある日本人の慣習や安全文化を考察中である。また、情報の提供方法によりリスク・コミュニケーションの効果に差異がある点に注目し、認知実験も継続している。

研究成果
(12件)

すべてその他

すべて文献書誌 (12件)

[文献書誌] 田中健次: "医療のリスクマネジメントにおけるレポーティング・システムの役割"日本品質管理学会第66回研究発表会要旨集. 53-56 (2001)
[文献書誌] 田中健次: "玄倉川事故解析で見落されたコミュニケーション・エラー"第31回安全工学シンポジウム講演論文集. 235-238 (2001)
[文献書誌] Makoto Itoh: "Overconfidence, Loop of Causality, and Defences-in-Depth in Organizational Accidents"Proc. of 9th Int. Conference on Human-Computer Interaction. 241-245 (2001)
[文献書誌] Kenji Tanaka: "Management Learning for Prevention of Organixational Accidents"Proc. of 4th Int. Quality Management and Organisational Development Conference(QMOD). 159-168 (2001)
[文献書誌] Kenji Tanaka: "Judgement of Gray Zone in Safety Monitoring System-Automatic Mode vs. Humanly Mode vs. Humanly Mode-"Proc. of 8th IFAC/IFIP/IFORS/IEA Symposium on Analysis, Design, and Evaluation of Human-Machine Systems. 257-262 (2001)
[文献書誌] Makoto Itoh: "Ambiguity as a Buffer in Change of Trust in Automation"Proc. of 8th IFAC/IFIP/IFORS/IEA Symposium on Analysis, Design, and Evaluation of Human-Machine Systems. 627-632 (2001)
[文献書誌] 鈴木和幸: "品質危機とヒューマンファクター-未然防止への基本的考え方-"品質管理(日本科学技術連盟). 52・9. 812-824 (2001)
[文献書誌] 伊藤誠: "自動化システムの原理と限界に対する情報不足による過信"ヒューマンインタフェースシンポジウム2001論文集. 245-248 (2001)
[文献書誌] 荻野芳一: "パイロットは自動化システムをパートナーとして認識するか"電気通信大学大学院情報システム学研究科シンポジウム第6回「信頼性とシステム安全学」. 2-7 (2002)
[文献書誌] 伊藤誠: "事故情報の共有の内容, 範囲と方法"電気通信大学大学院情報システム学研究科シンポジウム第6回「信頼性とシステム安全学」. 48-52 (2002)
[文献書誌] 稲橋広将: "自動化システムに対する信頼への情報提示による影響"計測自動制御学会第29回知能システムシンポジウム. (予定). (2002)
[文献書誌] 伊藤誠: "安全情報の共有:どこへ, 何を, どのように?"平成14年電気学会全国大会講演論文集. (予定). (2002)

2001 年度 実績報告書

組織事故の観点からの事故解析方法論とヒューマンエラー未然防止方法

研究代表者

田中 健次 電気通信大学, 大学院・情報システム学研究科, 助教授 (60197415)

研究成果

[文献書誌] 田中 健次: "医療のリスクマネジメントにおけるレポーティング・システムの役割"日本品質管理学会第66回研究発表会要旨集. 53-56 (2001)

[文献書誌] 田中 健次: "玄倉川事故解析で見落されたコミュニケーション・エラー"第31回安全工学シンポジウム講演論文集. 235-238 (2001)

[文献書誌] Makoto Itoh: "Overconfidence, Loop of Causality, and Defences-in-Depth in Organizational Accidents"Proc. of 9th Int. Conference on Human-Computer Interaction. 241-245 (2001)

[文献書誌] Kenji Tanaka: "Management Learning for Prevention of Organixational Accidents"Proc. of 4th Int. Quality Management and Organisational Development Conference(QMOD). 159-168 (2001)

[文献書誌] Kenji Tanaka: "Judgement of Gray Zone in Safety Monitoring System-Automatic Mode vs. Humanly Mode vs. Humanly Mode-"Proc. of 8th IFAC/IFIP/IFORS/IEA Symposium on Analysis, Design, and Evaluation of Human-Machine Systems. 257-262 (2001)

[文献書誌] Makoto Itoh: "Ambiguity as a Buffer in Change of Trust in Automation"Proc. of 8th IFAC/IFIP/IFORS/IEA Symposium on Analysis, Design, and Evaluation of Human-Machine Systems. 627-632 (2001)

[文献書誌] 鈴木 和幸: "品質危機とヒューマンファクター-未然防止への基本的考え方-"品質管理(日本科学技術連盟). 52・9. 812-824 (2001)

[文献書誌] 伊藤 誠: "自動化システムの原理と限界に対する情報不足による過信"ヒューマンインタフェースシンポジウム2001論文集. 245-248 (2001)

[文献書誌] 荻野 芳一: "パイロットは自動化システムをパートナーとして認識するか"電気通信大学大学院情報システム学研究科シンポジウム第6回「信頼性とシステム安全学」. 2-7 (2002)

[文献書誌] 伊藤 誠: "事故情報の共有の内容, 範囲と方法"電気通信大学大学院情報システム学研究科シンポジウム第6回「信頼性とシステム安全学」. 48-52 (2002)

[文献書誌] 稲橋 広将: "自動化システムに対する信頼への情報提示による影響"計測自動制御学会第29回知能システムシンポジウム. (予定). (2002)

[文献書誌] 伊藤 誠: "安全情報の共有:どこへ, 何を, どのように?"平成14年電気学会全国大会講演論文集. (予定). (2002)

2001 年度実績報告書

田中健次電気通信大学, 大学院・情報システム学研究科, 助教授 (60197415)

[文献書誌] 田中健次: "医療のリスクマネジメントにおけるレポーティング・システムの役割"日本品質管理学会第66回研究発表会要旨集. 53-56 (2001)

[文献書誌] 田中健次: "玄倉川事故解析で見落されたコミュニケーション・エラー"第31回安全工学シンポジウム講演論文集. 235-238 (2001)

[文献書誌] 鈴木和幸: "品質危機とヒューマンファクター-未然防止への基本的考え方-"品質管理(日本科学技術連盟). 52・9. 812-824 (2001)

[文献書誌] 伊藤誠: "自動化システムの原理と限界に対する情報不足による過信"ヒューマンインタフェースシンポジウム2001論文集. 245-248 (2001)

[文献書誌] 荻野芳一: "パイロットは自動化システムをパートナーとして認識するか"電気通信大学大学院情報システム学研究科シンポジウム第6回「信頼性とシステム安全学」. 2-7 (2002)

[文献書誌] 伊藤誠: "事故情報の共有の内容, 範囲と方法"電気通信大学大学院情報システム学研究科シンポジウム第6回「信頼性とシステム安全学」. 48-52 (2002)

[文献書誌] 稲橋広将: "自動化システムに対する信頼への情報提示による影響"計測自動制御学会第29回知能システムシンポジウム. (予定). (2002)

[文献書誌] 伊藤誠: "安全情報の共有:どこへ, 何を, どのように?"平成14年電気学会全国大会講演論文集. (予定). (2002)