| 研究課題/領域番号 |
14572223
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| 研究種目 |
基盤研究(C)
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| 配分区分 | 補助金 |
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| 応募区分 | 一般 |
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| 研究分野 |
基礎・地域看護学
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| 研究機関 | 岡山大学 |
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研究代表者 |
兵藤 好美 岡山大学, 医学部, 助教授 (90151555)
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| 研究分担者 |
池田 敏子 岡山大学, 医学部, 助教授 (60202892)
田中 共子 岡山大学, 文学部, 教授 (40227153)
田中 宏二 岡山大学, 教育学部, 教授 (00087983)
深井 喜代子 岡山大学, 医学部, 教授 (70104809)
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| 研究期間 (年度) |
2002 – 2004
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| キーワード | ヒヤリハット体験 / ヒューマンエラー / 単独要因 / 複合要因 / 危険予知訓練 / 新人Ns / Lapse / エラーパターン尺度 |
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| 研究概要 |
1.平成14年度:学生の臨地実習におけるヒヤリ・ハット体験に注目し、その要因には何があるかを数量化III類によって分析を行った。その結果、次の4つの要因(1.患者の特性や状況の予測判断に関するもの,2.知識不足等によるもの(mistake),3.うっかり忘れ(Lapses),4.うっかり間違い(Slips)に分かれることが判った。これら要因の2.〜4.は、ヒューマンエラーの分類に相当するが、要因1.の予測判断は医療現場、とりわけ学生に固有のヒヤリハット体験であることが推察された。そして要因各々の対応策及び訓練方法を具体的に示した。
2.平成15年度:昨年度の研究結果を基に、本学の学生及び新卒看護師を対象に臨地実習における実習中のヒヤリ・ハット体験に注目し、その要因には何かについて数量化III類を用いて分析を行った。またヒヤリハットにする分析では行為そのもの【単独要因で】発生する場合と、他の要因がくみ合わさって【複合要因で】発生する場合の2つのタイプがあることが明らかになった。基礎実習に向けて、分析で得られた情報を基に想定される危険場面・事例を作成し、その対応策を想起させた。その解答結果を学生に返却し、実習でどの程度役にたったかを尋ねた。
3.平成16年度:新人Nsを対象とし、就職後約半年間に体験したヒヤリハット事例について、ヒューマンエラー関連要因に関する遭遇の有無・内容に関する構造的面接調査を行い、数量化III類を用いた分析を行った。正確さ・繊密さ及び慎重さのためには、集中できる環境や時間的余裕が不可欠であるが、分析から医療現場では「他の用件の割り込み」に気を奪われたり、「時間切迫で慌てていて気がつかない」といった判断・決定のミスに繋がる体験が多く、業務的要求との矛盾があることが明らかになった。
危険予知と学生の日常行動のエラーパターンを調べるために、Lapseによる従来の調査項目を使用しようとしたが、質問項目が現在の学生の行動に当てはまらない項目が多くあることが判った。そこで新たに学生を対象としたエラーパターン尺度を作成した。
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