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平成17年度に調査を実施したケースについては、その後のフォロアップ調査を実施できなかったため、今回新たに、研究協力者を依頼し、国内の複数の病院の熟練退院支援看護師の協力を得て、医療依存度が高く退院が困難と思われたが、自宅退院することができたケースに絞って、退院支援の実際についてのインタビューを行い、インタビューデータを元に事例検討を行った。その結果、
1. ケース依頼時から、支援全体の見通しを立てて行動している。
2. 患者・家族の自宅退院への意思確認を十分に実施している。決断に時間がかかる場合は、入院期間上制約があっても、必要な時間を取れるように調整している。
3. 一方で、自宅退院の可能性を探るために、同時進行で地域のケア機関に打診し、困難ケースを自宅でケアすることができるかどうか検討している。
4. 自宅退院の方向性が決まった後は、医療チームの目標設定を行い、各職種・部門に役割分担をしている。
5. 退院日を設定し、それから逆算して各種の手続きやケアを実施している。
6. 患者・家族指導には、十分時間をかけるケースと、見切りをつけて後は地域ケア機関に依頼する場合とがある。入院期間の制約、ターミナル等ケース自体が退院を急ぐ状況にあるかどうか、生命に直結する医療処置かどうか、等によって対応が異なる。
7. 困難ケースの場合、合同カンファレンスを実施する。同時に医療処置等について病棟看護師から訪問看護師等に伝達する機会を設けるなどして対応する。
などの結果が得られた。これらは、限られた入院期間の中で、安心して在宅ケアに移行できるようにするためのスキルであると考えられた。以上を元に、退院支援のスケジュールや個別の支援内容についてのまとめを作成した。
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