| 研究課題/領域番号 |
17K12992
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| 研究機関 | 東海学院大学 |
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研究代表者 |
安達 悠子 東海学院大学, 人間関係学部, 講師 (40629945)
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| 研究期間 (年度) |
2017-04-01 – 2021-03-31
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| キーワード | 不安全行動 / 医療 / 中断 |
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| 研究実績の概要 |
本研究は，作業を再開する際に，ある作業をしたと思ったり，まだしていないと思ったりといった不安全行動がどのような環境で生起しやすいかを明らかにし，個々の医療機関で提案されている安全対策を整理することを目的にするものであった。
本年度は医療事故情報収集等事業として公開されている医療事故およびヒヤリ・ハット事例の事例データベースから，中断した作業を再開する時に生じる不安全行動がどのような環境で生起しやすいかを前年度に引き続き検討した。2014年1月から2017年12月までの3年間に生じた薬剤の事例を対象に検討した。前年度に分析対象にした医療機器等，ドレーン・チューブ，療養上の世話，治療・処置，検査，その他の事例での同様の検討とあわせて，以下の結果が示された。(1)医療事故で作業中断が関わる事例は，薬剤と医療機器等に多い，(2)作業中断が関わる事例では，新人だったり，勤務状況が繁忙だったり，記載が読みにくかったりといった条件が重なると作業中断が医療事故事例に結び付きやすい，(3)「手順の順守」や「作業中断の再開は初めから行う」をせずに作業中断があると，誤りが生じやすかったり，生じても発見されにくい。このうち(3)はReason(2010)が指摘したことが本検討で実証されたという点において有意義である。今後は，作業中断が関わる事例で多かった薬剤や医療機器等の作業で，作業の類似性や中断のタイミング等とヒューマンエラーの関わり方，複数の情報源から情報を取得する際の見落としの発生等，作業や改善に関する特性の詳細を明らかにして効果的な環境改善の提案に繋げたい。
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| 現在までの達成度 (区分) |
現在までの達成度 (区分)
3: やや遅れている
理由
作業の中断，再開をしている事例の同定が困難であったことや着目すべき要因について試行錯誤があったことから事例分析に時間がかかり，現在までの達成度はやや遅れている。
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| 今後の研究の推進方策 |
前年度に課題にした薬剤の事例に関する検討および環境・設備機器やその他の発生用に関する改善策に焦点を当てた検討を本年度は行えた。次年度は，実験に取り組みたい。
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| 次年度使用額が生じた理由 |
前年度に引き続き事例分析を進めた。事例分析は調査費用が安価と見込まれていたため全体の支出が抑えられた。
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