| 研究概要 |
高齢の腹膜透析療養者が在宅で療養生活を送れることが望ましいが,そのための基盤整理ができていない。そこで訪問看護師,ホームヘルパー,開業医と基幹病院との連携をつくり高齢の腹膜療養者が住み慣れた家で生活しながら,腹膜透析の管理ができるような支援のためのグランドモデルを構築することを目的としている。
今年度は訪問看護師とのケースカンファレンス,ホームヘルパーおよびケアマネジャーへの腹:膜透析についての講義,開業医への病診連携の講義を行うことができた。これによって,高齢腹膜透析療養者の支援の方法について合意ができ,連携の方法についても具体的にディスカッションを行うことができた。訪問看護師とケースカンファレンスを行いながら,高齢腹膜透析療養者の支援方法については研究者が1事例毎にコンサルテーションすることを決定した。また,ホームヘルパーとケアマネジャーの教育として腹膜透析を理解してもらい,異常時の報告の方法についても議論し連携方法についても検討を行った。
ホームヘルパーおよびケアマネジャー教育,訪問看護師へのコンサルテーションを行いながら,モデル地区においてモデルケースの支援を開始した。今年度に開始したモデルケースは3事例であり,すべてのケースで訪問看護師とホームヘルパーの支援が入っているが,現状で支援している医師は基幹病院の医師であり,来年度は開業医が病状の管理と処方を担当するように調整を行っている。また,モデルケースも増やして,連携パス図とセルフケア能力およびQOL評価,費用対効果評価を行う予定である。
今後,終末期まで高齢腹膜透析療養i者を在宅で支援することが必要になると予測している。高齢腹膜透析療養者が,終末期まで在宅で過ごせるような支援ができるグランドモデルを開発したいと考えている。
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