全国規模のヒヤリ・ハット事例分析の結果に基づくリスクマネジメント教材の開発

2009 年度 研究成果報告書

• 研究課題/領域番号: 18791639
• 研究種目: 若手研究(B)
• 配分区分: 補助金
• 研究分野: 基礎看護学
• 研究機関: 首都大学東京
• 研究代表者: 村田 加奈子 首都大学東京, 人間健康科学研究科, 助教 (70381465)
• 研究期間 (年度): 2006 – 2009
• キーワード: リスクマネジメント / 事故事例分析

研究概要

本研究では、厚生労働省の医療安全対策ネットワーク整備事業で収集・公開されたヒヤリ・ハット事例をもとに、看護師が関与した「チューブ」について事例の抽出、看護師側について考えられる要因とそれ以外の要因について分析を行った。その結果、マニュアルの不遵守を含む確認不足、知識・技術不足が約半数を占めることがわかり、それに対応した看護師養成過程用のリスクマネジメント教育のあり方・方法を検討した。