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都内及び関東圏内の地域中核病院(A病院:ベッド数300床、診療科16科 B病院:ベッド数800、診療科31科)の在宅支援部門及び併設されている訪問看護ステーションにて、リハビリテーションに関わる病院と在宅との連携状況について見学調査を実施した。また、リハビリ目的の訪問のケースについて同行した。「連携手段」「連携時期」「連携部門」「連携情報」「連携困難ケース」「連携良好ケース」の実態について概要を把握することが今回の目的であり、次のような結果であった。
(1)リハビリ目的での訪問件数(全訪問件数における割合)14.2%(A病院に併設されているC訪問看護ステーションにて)
(2)「連携手段」カンファレンス(出席者:患者家族・医師・PT・退院調整ナース・訪問看護師・CW・ケアマネージャー・ヘルパー・福祉機器業者・巡回入浴業者)及び文書、電話
(3)「連携時期」退院の4〜5日前
(4)「連携部門」病院内の在宅支援室、病棟付の退院調整ナース
(5)「連携情報」病院入院中のリハビリ内容、患者状況(コミュニケーション、疼痛、拘縮、創傷、麻痺、移動、ADL)
(6)「連携困難ケース」Drからの訪問指示書に、リハビリ内容、可動域、運動制限などの具体的な内容が記載されていないケース
(7)「連携良好ケース」病院PTより患者の具体的な情報((5)「連携情報」の項参照)が記載されている文書を送ってもらうケース
まとめ:訪問看護師が入院中の内容を考慮し効果的にリハビリを行うためには、家族と患者本人が、病院と在宅ではリハビリ内容が異なることを納得し、リハビリの目標設定を明確にすることが重要である。その為には訪問看護師が患者の状況(リハビリ方法に関する内容・希望・在宅での実施の可能性)を詳細に把握することが重要で、多くの職種が一同に会するカンファレンスは有効であり、また必要な文書を入手しやすいように共通のフォーマットが必要と考える。
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