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【目的】訪問看護師が効果的なリハビリを実施する為に必要な、病院又はリハビリ専門職(PT/OT/ST)との連携の手段・時期・情報を明らかにする。(リハビリを以下リハと略す。)【方法】都市部、都市近圏、地方の3ヵ所の訪問看護ステーションにおいて、所長、訪問看護歴10年以上のスタッフより、聞き取り調査及び同行訪問、サービス担当者会議の出席を実施した。調査内容は「リハ開始の契機」「H18年度診療報酬改定に伴う影響」「病院・リハ専門スタッフとの連携状況」であった。対象訪問看護ステーションの内2ヶ所は理学療法部のある病院が併設、1ヶ所はリハ専門職が4名在籍していた。【結果・考察】リハ開始の契機については併設されている病院もしくは関連病院から、入院患者についての依頼が多かった。しかし、在院日数の短縮化や退院日の急な決定等により、退院調整カンファレンスは退院直前に行われることが多かった。できれば入院時から情報収集を行うことが望ましい。診療報酬改定に伴う影響としては通院リハから通所リハへの移行があるが、受入れ人数の制限やリハ内容の不適合等で有効に機能していないケースがあった。一方、訪問を行うリハ専門職も充足しているとは言えず、看護職との連携は必須で、リハ専門職と看護職の同行訪問、講習会の開催、入院中の担当リハスタッフからの申し送り等でリハメニューを看護職でも実施できるようにしていた。尚、入院中のリハメニューは重要だが、ADL等のアセスメントは在宅において再評価することが重要であり、病院からの情報としては最重要項目ではなかった。今回対象のステーションではリハビリ専門職が距離的に近い関係で、口頭での情報交換がしやすかった。退院時に病院との連携も重要だが、在宅に即したケア内容をリハ専門職等と常に検討し協働していくことが重要で、同じステーション内にリハ専門職が常駐していることが望ましい。
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