高齢心不全患者の望む生活と最期を支える訪問看護師の判断と実践の明確化

2019 年度 実施状況報告書

• 研究課題/領域番号: 19K11125
• 研究機関: 聖隷クリストファー大学
• 研究代表者: 酒井 昌子 聖隷クリストファー大学, 看護学部, 教授 (60236982)
• 研究分担者: 長江 弘子 東京女子医科大学, 看護学部, 教授 (10265770) ; 片山 陽子 香川県立保健医療大学, 保健医療学部, 教授 (30403778) ; 森 一恵 関西国際大学, 保健医療学部, 教授 (10210113)
• 研究期間 (年度): 2019-04-01 – 2023-03-31
• キーワード: 慢性心不全高齢者 / 訪問看護 / 予後予測 / 在宅緩和ケア / アドバンスケアプランニング

研究実績の概要

高齢化に伴い高齢心不全の急増が予測されている。本研究の最終目的は高齢心不全患者が望む生活と最期に実現に有効な訪問看護師の判断と看護実践を明らかにすることである。初年度である今年度は、非がん疾患の緩和ケアおよび慢性心不全患者のエンドオブライフケアに関する文献検討および急性増悪を繰り返す慢性心不全患者の治療と看護の実情を調べた。それらの分析から、現状の慢性心不全患者の在宅医療や訪問看護における課題を整理した。
抽出された課題としては、1つは急性増悪、寛解を繰り返す慢性不全患者にACPを含む緩和ケアの介入方法が未成熟という点である。心不全における緩和ケアの捉え方がまちまちで浸透しておらず、また、心不全の病状進行の特徴から緩和ケア介入のタイミングが難しい。
2つ目の課題は、在宅療養を支える訪問看護は慢性心不全末期になっての導入が多く、それまでの患者の病状経過や意向など治療やケアに関する情報が継続し共有されていないことがある。さらに、急性増悪による入院の際には、増悪の予防のために患者への疾患管理や患者教育が実施されているが、その成果は明らかでなく、心不全の増悪を予防し在宅療養の継続を齎す看護実践がやはり明らかになっていない。3つ目は、必要な治療やケアについて医療者に説明はされているが、心不全患者はどのように理解しているか、心不全を抱えながらの療養生活をどのように体験しているか心不全を繰り返す当事者の認識が明らかになっていないことが課題として整理された。慢性心不全高齢者の急性増悪と寛解を繰り返しながら生活機能の低下を辿る疾患軌跡を踏まえ、患者の生活や尊厳を概念とするエンドオブライフケアの視点による訪問看護実践が必要であることを確認した。

現在までの達成度 (区分)

3: やや遅れている

理由

訪問看護を利用している慢性心不全患者の緩和ケアの看護実践を明らかにするために、調査対象は訪問看護師だけではなく、急性増悪時の医療ケアの実際と提供する医師や看護師、慢性心不全患者の当事者である患者への実態調査が必要と判断され調査対象および調査目的の再考が必要になったため、当初のスケジュールより遅れている。さらに、臨床や訪問看護における慢性心不全患者の適切な医療やケアの実践の実態は、病院によって独自のACPを含む退院支援プログラムが始まったところであり、その成果はまだ十分に得られていない状況にある。これら慢性心不全患者の長期療養の過程やおよび医療ケアの実態を把握する必要が生じたため。

今後の研究の推進方策

次年度は、急性増悪と寛解を繰り返す慢性心不全患者について患者の生活の質と尊厳を踏まえたエンドオブライフケアに基づく訪問看護実践を明らかにするために、2つの方向で調査を進める。1つは、慢性心不全患者当事者の病と生活の認識をしるために、在宅療養移行する患者のエンドオブライフの準備性を他の研究でエビデンスが認められた尺度で測定するか聞き取りで患者当事者の認識を調査する。2つ目は、訪問看護師の慢性心不全患者への看護実践と判断、および成果について調査を行う。これらから慢性心不全患者のこれまでの生き方を踏まえてた末期にある慢性心不全患者の緩和ケア実践が明らかにできると考える。

次年度使用額が生じた理由

高齢心不全患者の在宅療養生活のQOL維持向上と最期を支えるための訪問看護師のエンドオブライフケア実践を明らかにすることを研究目的としていたため、初年度はエンドオブライフケにおいて重要なカギとなるアドバンスケアプランニングの介入や尺度開発の研究参加、本調査に参考となる混合研究法の研修などにより旅費は予算通り執行できた。しかし、初年度は調査のための事前の訪問看護や病院の聞き取りや文献検討した結果から、当初の研究目的および調査対象、研究方法を見直す必要が生じ研究計画を再度検討しているところであるため、調査の実施、分析などその他の予算の執行ができなかった。研究計画を立て直し次年度には調査の実施に使用する。