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電子カルテ化が看護記録の記載内容にどのような影響を及ぼしているかを調査することは、看護記録の記載内容の質を考えていく上で重要な意義がある。本研究は電子カルテにおける術後患者に対する呼吸・循環系の情報・アセスメントの記載を調査し、紙カルテと電子カルテにおいて共通する/異なる記載の特徴を明らかにすることを目的とした。対象は、電子カルテを使用している500床以上の総合病院で手術を受けた手術当日から手術後3日以内の消化器疾患患者に対し看護行為を行っている受け持ち看護師とした。本研究は参加観察法にて看護行為を観察し、その時間帯の看護記録を調査し、面接法で看護師へ情報・アセスメントを記載した根拠・理由を確認して紙カルテについて調査した先行研究と比較した。対象は、A施設の患者3名に対する看護師3名、B施設の患者6名に対する看護師14名であった。各施設より1事例を無作為抽出し先行研究と比較したところ、情報・アセスメント共に、記載率に大きな差は見られなかった。用語の正確性は、経過記録に関する自由記載の範囲に施設問でばらつきがあり、既存の観察項目を多く使用している電子カルテでは、「第3者が理解不能な記載」は改善しつつあった。しかし、経時記録等が書かれた自由記載欄は独自に用語を作成し使用していた。「量・色・硬さなどの感覚的な記述」「±の使用」は看護師自身が自由に記載するため紙カルテや施設間を比較しても差が見られなかった。情報・アセスメントを記載した根拠・理由は「書くことになっているから」という紙カルテと同じカテゴリが導き出された。記載しなかった根拠・理由は「いつも書かないから」「問題がないから」「変化がないから」が紙カルテと同じあったが、「別紙に書いたので」「書くスペースがなかったから」「設定されていない」「(アセスメントは)医師によって記録を残すものだから」というカテゴリが新たに認められた。今回は調査の調整に時間を要し、一部のみの分析となったが、今後、解析を進めていきたい。
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