| 研究概要 |
平成23年度に退院時サマリーの内容を検査データの推移と対比解析することにより、サマリー内で重要語句が欠落している例が少なくないことが示された。そこで平成24年度においては診療録の各構成成分においてどれだけ必要語が記載されているかを検討した。副作用として代表的な症状である薬疹を取り上げ、また同時に糖尿病、血小板減少症においてこれらに関連する用語の存在を、診療録の医師記録部分、他院サマリー、看護記録、看護サマリーについて検討した。検索した2009年から2011年までの千葉大学附属病院の42,000の診療録の中で薬疹との診断名のある170例において、薬疹に関連する用語が出現するのは医師記録でのべ453例であったの対し、退院時サマリーでは141例、看護記録では385例、看護サマリーでは128例であった。同様に糖尿病についてHbA1c>6.1以上の症例1006例の中で医師記録2355例、退院時サマリー939例、看護記録1389例、看護サマリー535例であった。血小板減少3万未満については糖尿病より低く、薬疹と同程度であった。またHbA1c＞8.0以上、あるいは血小板数<1万未満としてより極端な状態での比較を行っても、記載頻度は高くなるものの、記載の全く見られない症例も見られた。退院時サマリーよりも診療録の医師記載部分の方が出現頻度は高くなることから、診療録全体の検索が精度を上げると思われる一方で、否定的表現の頻度も高くなり、構文解析を行う必要性が高くなる。これについて、否定表現の除外処置などを容易に行う普遍的な手法の作成が必要である。またそもそも診療録の完全性のために、診療録記載についての基本的な教育が求められる。
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