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今年度は、定点継続的研究フィールドであるA市地域中核病院(施設基準「一般病棟入院基本料1」)において、平成22年7月～平成24年2月(1年8か月間)にかけて実施した、４つの調査の分析結果を整理し、退院調整看護師の支援を要した入院患者と家族(以下、退院調整事例とする)の支援ニーズの構造を明確にした。①調査a「退院支援計画に関する調査」では、退院調整事例の在宅移行期のケアマネジメントの観点から、「MDS-HC方式」を用いて在宅ケアプラン指針を抽出した。②調査b「在宅アクションリサーチ」では、筆者と退院調整看護師が協働して退院調整事例宅へ個別訪問した。退院後2週間以内「在宅移行期」、2か月まで「在宅初期」、1年以上「在宅維持期」と1～3回実施(1～2時間/回)した。初回は在宅療養生活の現状に関する半構造的インタビュー調査を行い、2回目以降は自由な語りを促す非構造的インタビュー調査により在宅療養・介護の実際から在宅移行期支援ニーズを明確にした。③調査c「在宅医療専門職者による退院調整事例の在宅移行期支援の課題調査」として、A市における在宅医療支援のリーダー的存在であり、退院調整事例を支援している専門職者と本研究メンバーとのグループ討議により当該課題を明確にした。④調査d「在宅医療相談ニーズ・地域連携の課題調査」は、調査a・調査b・調査cの分析結果をもとにグループ討議を行い、退院調整事例への支援を通して認識された在宅医療支援ニーズおよび地域連携のあり方等を明確にした。①～④の結果、退院調整事例の在宅移行期における支援ニーズは、≪患者・家族支援≫、≪地域支援体制≫、≪病院組織≫、≪退院調整活動≫による重層的な構造であることがわかった。これらの成果をもとに、入院患者と家族への縦断的支援プログラム(Longitudinal Support Program :LSP)開発と評価に取り組んだ。
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