| 研究概要 |
医療安全管理では、インシデントレポートの電子化が普及しつつあるが、従来のシステムは、オンライン報告とデータベース化が目的であり医療安全に直接効果を示すものではない。我々は、「インシデントレポートの積極的閲覧」と「再発防止策の確実な評価」により、直接的な安全効果を発揮するシステムを開発した。インシデントレポート数は本システム導入後年々増加し（H24年度はH25年1月までを補正）、本システム導入前の973件（H19年度）に対しH23年度は3,647件、H24年度は3,718件だった。インシデント事例の周知状況を示す月平均レポート閲覧数も年々増加し導入初年度1,738.9件(H20)に対しH23年度は15,091.3件、H24年度は16,612.4件と、H24年度では導入1年目（H20年度）の9.6倍に達した。インシデントの重篤度を示す影響レベルは、3b以上が、運用前のH18年度3.5%（34件）に対し、1年目（H19年度）1.2%(24件）、2年目（H20年度）1.3%（22件）、3年目（H21年度）0.98%（26件）、4年目（H22年度）1.78%（56件）、5年目(H23年度)1.37%(50件) 、6年目(H24年度)1.39%(43件)と導入後は、導入前より全年度において発生率が低かった。一方、本システムに導入した研修会内容のビデオ配信であるE-ラーニングシステムの利用状況は、H22、23、24年度の平均受講者数が785.0人、921.0人、762.3人であり受講率は38.9%、43.6%、34.6%だった。その結果、研修会受講者とE-ラーニング受講者を加えた総受講率はそれぞれ、60.4%、85.6%、84.2%と極めて高く、本E-ラーニングシステムも医療安全教育研修への参加者の増加に貢献しているものと思われる。以上により本システムが医療安全に対し有効と判断した。
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