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過疎・高齢化が進み医療費・介護費が増大する地域において、ポピュレーション・ヘルス・マネジメントの概念と方法論を適用したアクション・リサーチを実施した。高度実践看護師が、地域の健康指標の分析を行い、住民をリスク階層化し、一次予防から三次予防まで全体を視野に入れ、リスク特性に応じた健康施策を、行政、地域の医療・介護関係者らと計画し、実施した。アドバンス・ケア・プラニングの推進、遠隔医療を導入した疾病管理/重症化予防を行った結果、健康指標の向上が観察された。これは、医療・介護財政の健全化にも貢献するもので、地域包括ケアシステムの先駆的なモデルとなる。
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