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今年度は昨年度までに実施した質問紙調査の分析を評価した。対象者は、全員70歳以上で在宅酸素療法やインスリン注射など医療処置を有していた。対象者の多くは【高額療養費や介護保険の申請方法が不明である】【家族は仕事や育児その他の理由で介護時間の確保が難しい】【家族以外に介護を支援してくれる人がいない】という困難を抱えており、今ある症状や今後予測される症状や治療については医師から情報を得ていた。また、家族に同様の質問紙にて調査したところ、独居患者が多かったことや、同居家族も高齢であり退院時に同居家族の面会がないことから、得られた結果は少数ではあったが、患者と家族の認識に差異はなかった。
さらに、退院後のセルフケアに関わる身体状況や生活状況の体験を縦断的に把握するために、昨年度までに実施した調査結果を基に半構成的面接法にてインタビュー調査を実施した。特定機能病院という特徴から、通院を近医へ変更することや患者本人の容態の悪化などから、患者・家族の両者にインタビュー調査を実施することができなかった。患者へのインタビュー調査の結果、患者の体験として、【自分なりの対処法を実践する】【外来受診まで待つ】が抽出された。これらの結果から、時間の経過と共に変化するセルフケアに注目し、外来時に支援する必要があることが示唆された。
また、退院後の慢性疾患患者と家族に対する退院支援チームメンバーの継続看護についての認識を明らかにするために、病院内の医師、理学療法士、地域のケアマネジャー、介護福祉士、訪問看護師に対して、個々にインタビュー調査を行った。対象者は全員、退院支援カンファレンスの実施経験があった。バックグラウンドが福祉職のケアマネジャーは、医療処置のある患者に対して、【医療職との連携が必要である】【医療者とケアプランの確認が必要】と認識し、訪問看護師は【退院後の連携の継続】が必要であると認識していた。
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