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周産期におけるインシデント・アクシデントレポートのフィードバックシステムの現状として、事例からの改善策を検討し周知徹底がなされていた。また当事者への具体的な支援内容が明らかとなった。課題には、長期的なフォローアップや事例の伝承の重要性が挙げられた。
平成28年度は、周産期の看護管理者および看護職者にアンケート調査を依頼し回収した。看護管理者117名、看護職者682名より回答を得られた。看護管理者および看護職者共に、当事者への支援、オープンな風土、再発防止のための改善策の検討および周知徹底の重要性を認識いしていた。看護管理者は、再発防止における多様な課題、また管理的立場での取り組みの必要性を認識していた。看護職者は、看護職者育成における様々課題を認識していた。現在詳細な分析を進めている。
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