レジリエンス・エンジニアリング理論の医療の質・安全における実用化に関する研究

2016 年度 実績報告書

• 研究課題/領域番号: 26293157
• 研究機関: 大阪大学
• 研究代表者: 中島 和江 大阪大学, 医学部附属病院, 教授 (00324781)
• 研究分担者: 中村 京太 横浜市立大学, 大学病院, 准教授 (00287731) ; 南 正人 大阪大学, 医学部附属病院, 准教授 (10240847) ; 芳賀 繁 立教大学, 公私立大学の部局等, 教授 (10281544) ; 五福 明夫 岡山大学, 自然科学研究科, 教授 (20170475) ; 原田 賢治 東京農工大学, 学内共同利用施設等, 准教授 (30376462) ; 橋本 重厚 福島県立医科大学, 医学部, 教授 (40221494) ; 藤野 裕士 大阪大学, 医学(系)研究科(研究院), 教授 (50252672) ; 北村 温美 大阪大学, 医学部附属病院, 助教 (60570356) ; 田中 宏明 大阪大学, 医学部附属病院, その他 (60581113) ; 綾部 貴典 宮崎大学, 医学部, 講師 (70295202) ; 小松原 明哲 早稲田大学, 理工学術院, 教授 (80178368) ; 中島 伸 独立行政法人国立病院機構大阪医療センター(臨床研究センター), その他部局等, 研究員 (80501402) ; 上間 あおい 大阪大学, 医学部附属病院, その他 (90728007) ; 徳永 あゆみ 大阪大学, 医学部附属病院, 助教 (60776409) ; 田中 晃司 大阪大学, 医学(系)研究科(研究院), 助教 (70621019)
• 研究期間 (年度): 2014-04-01 – 2018-03-31
• キーワード: レジリエンス・エンジニアリング / 医療の質・安全 / 産業安全 / 複雑適応系 / 先行的対応 / 変動 / 調整 / 創発

研究実績の概要

複雑適応系では、システムを構成する個々の要素が相互関係に関する比較的単純なルールに基づいて行動し、その結果システムの挙動にある種のパターンが創発し、そのような複雑さがシステムの柔軟性や適応力の源となっていることが知られている。今年度は、医療者の高濃度塩化カリウム注射液の投与方法、医師の外来患者に対する投薬行動、専門医の糖尿病患者に対する指導に着目し、各システムの挙動に見られるパターンを同定し、それらを形成する個々の医療者の行動ルールを明らかにした。
各システムの挙動に見られたパターンは、プレフィルドシリンジ型高濃度塩化カリウム注射製剤の変則的取扱い、ポリファーマシー、HbA1c値を中心とした患者指導であった。これらに共通に見られた行動ルールは、「患者を治療する」「効率的に行う」「裁量や権限の範囲内で対応する」の３つであった。各システムの有する裁量や権限を超えるような方策（例えば、医薬品投与システムのイノベーション、処方内容を患者・家族、薬局、診察医が把握できる仕組み、患者の生活環境を踏まえた疾病管理支援体制）を導入することにより、医療の質・安全に関する創発的課題を解消できると考えられた。
また、医薬品投与プロセスに関するシステミック分析を行い、システムを安定的に制御するためには、外的・内的変動を吸収するような機構が必要であることを明らかにした。特に、薬剤部では、薬剤師の安定動作マージンの確保対策や調剤鑑査のような重要機能のバイパス防止が不可欠と考えられた。
さらに、レジリエンス・エンジニアリングを実践導入するためのフィールドガイドの作成にも着手した。データ収集方法の合理性、データソースの選択方法、データ収集方法、データ分析方法、分析結果の解釈と提言の5のフレームワークを明確化することが、現状分析やシステム解析に有用であると考えられた。

現在までの達成度 (区分)

2: おおむね順調に進展している

理由

今年度に予定していた「①個の行動におけるシンプルルールとシステムの挙動におけるパターン創発の同定」、「②医薬品投与プロセスのシステミック分析」、「③レジリエンス・エンジニアリングのフィールドガイドのプロトタイプ作成」については、ほとんど計画どおりに実施した。これらの成果は、Resilient Health Care Workshop 2016（デンマーク）で発表するとともに、医療、工学、心理学、産業安全等の学会でも報告した。また、国内外の多領域の学会の招待講演においても研究で得られた知見を発表し、またテレビ番組（NHK）でもレジリエンス・エンジニアリング理論の解説を行った。

今後の研究の推進方策

来年度（平成29年度）は本研究の最終年度となるため、レジリエンス・エンジアニアリング理論を用いた医療における安全マネジメントのモデルケースをまとめる。また、国内外での学会発表や論文発表等を通じてピアレビューを受ける。さらに、同理論の専門家を海外から招聘して公開総合シンポジウムを開催し、成果発表を行うとともに研究成果の有用性等について検討を行う。

次年度使用額が生じた理由

今年度の研究計画の一部であった「手術チームの会話分析」の一環として、術者等の脳波をパッチ式脳波センサーで測定することを計画していたが、本センサーは開発されて間もないこともあり、その生産・納品が遅れたため、本センサーに関係した部分の研究の進捗が遅れた。

次年度使用額の使用計画

来年度に繰り越して実施する。

備考

・中島和江. 私見卓見「成功から学ぶ医療安全」. 日本経済新聞. 2016年7月21日朝刊.

研究成果

• [雑誌論文] Bilateral effects of hospital patient-safety procedures on nurses' job satisfaction. (2017)
  • 著者名/発表者名: Inoue T, Karima R, Harada K.
  • 雑誌名: Int Nurs Rev [Epub ahead of print] 巻: January ページ: NA
  • DOI: 10.1111/inr.12336.
  • 査読あり / オープンアクセス
• [雑誌論文] 医療安全へのレジリエンス・エンジニアリングの適用 (2016)
  • 著者名/発表者名: 中島和江
  • 雑誌名: 医療の質・安全学会誌 巻: 11 ページ: 422-426
• [雑誌論文] Functional information in operator support systems. (2016)
  • 著者名/発表者名: Gofuku Akio, Inoue Takahisa
  • 雑誌名: Int J Nuclear Safety and Simulation 巻: 7 ページ: 35-41
  • 査読あり
• [雑誌論文] Perspective to make nuclear power plants more resilient. (2016)
  • 著者名/発表者名: Gofuku Akio
  • 雑誌名: Int J Nuclear Safety and Simulation 巻: 7 ページ: 106-111
  • 査読あり
• [雑誌論文] Changes in safety attitude and improvement of multidisciplinary teamwork by implementation of the WHO surgical safety checklist in university hospital. (2016)
  • 著者名/発表者名: Ayabe Takanori , Shinpuku Genji, Tomita Masaki, et al.
  • 雑誌名: Open Journal of Safety Science and Technology 巻: 7 ページ: 22-41
  • DOI: 10.4236/ojsst.2017.71003.
  • 査読あり
• [雑誌論文] 院内におけるシミュレーション教育に関する最近の状況と課題 (2016)
  • 著者名/発表者名: 中村京太
  • 雑誌名: 患者安全推進ジャーナル 巻: 46 ページ: 66-68
• [雑誌論文] エラーマネジメントの過去と未来：ヒューマンエラーから組織事故，そしてレジリエンス・エンジニアリングへ. (2016)
  • 著者名/発表者名: 芳賀繁
  • 雑誌名: 電気評論 巻: 5 ページ: 7-10
  • 査読あり
• [学会発表] レジリエンス・エンジニアリング：複雑適応系におけるガバナンス・医療安全への適用可能性. (2017)
  • 著者名/発表者名: 中島和江
  • 学会等名: 国立大学附属病院長会議 第2回病院長塾
  • 発表場所: 東京
  • 年月日: 2017-01-28
  • 招待講演
• [学会発表] レジリエンス・エンジニアリング（Safety-II）の観点から病院と在宅治療の安全を考える. (2016)
  • 著者名/発表者名: 北村温美
  • 学会等名: 第54回日本人工臓器学会大会
  • 発表場所: 米子
  • 年月日: 2016-11-25
  • 招待講演
• [学会発表] 医療におけるレジリエンス・エンジニアリングの実践例～当院の高濃度塩化カリウム注射製剤に対する医療安全対策～ (2016)
  • 著者名/発表者名: 北村温美
  • 学会等名: 第11回医療の質・安全学会学術集会
  • 発表場所: 千葉
  • 年月日: 2016-11-20
• [学会発表] 医療安全ヘの新しいアプロー：レジリエンス・エンジニアリング (2016)
  • 著者名/発表者名: 中島和江
  • 学会等名: 日本臨床麻酔学会第36回大会
  • 発表場所: 高知
  • 年月日: 2016-11-04
  • 招待講演
• [学会発表] レジリエンス・エンジニアリングの手術安全・外科医教育への実用化研究 (2016)
  • 著者名/発表者名: 綾部貴典, 富田雅樹, 帖佐英一, 能勢直弘, 樋口和宏, 中村都英
  • 学会等名: 第69回日本胸部外科学会定期学術集会
  • 発表場所: 岡山
  • 年月日: 2016-09-28 – 2016-10-01
• [学会発表] Perspective to make nuclear power plants more resilient (2016)
  • 著者名/発表者名: Gofuku Akio
  • 学会等名: 8th International Symposium on Symbiotic Nuclear Power Systems for 21st Century
  • 発表場所: Chengdu, China
  • 年月日: 2016-09-26
  • 国際学会 / 招待講演
• [学会発表] 安全方法論としてのSafety-Ⅰ＆Safety-Ⅱの論理 (2016)
  • 著者名/発表者名: 小松原明哲
  • 学会等名: 産業・組織心理学会第３２回大会
  • 発表場所: 新座
  • 年月日: 2016-09-04
  • 招待講演
• [学会発表] Identifying patterns in collective and individual behaviour of cinicians and patients: three case studies on patient safety, polupharmacy, and diabetes treatment. (2016)
  • 著者名/発表者名: Nakajima, Kazue, Nakajima Shin, Tokunaga Ayumi.
  • 学会等名: The 5th Resilient Health Care Network Meeting
  • 発表場所: Middlefart, Denmark
  • 年月日: 2016-08-15 – 2016-08-17
  • 国際学会
• [学会発表] 安全方法論としてのレジリエンス・エンジニアリングの考え方 (2016)
  • 著者名/発表者名: 松原明哲
  • 学会等名: 安全工学シンポジウム2016
  • 発表場所: 東京
  • 年月日: 2016-07-08
  • 招待講演
• [学会発表] 医療安全へのレジリエンス・エンジニアリングの導入～複雑系を前提としたシステミックアプローチ (2016)
  • 著者名/発表者名: 中島和江
  • 学会等名: 第61回日本透析医学会学術集会・総会
  • 発表場所: 大阪
  • 年月日: 2016-06-12
  • 招待講演
• [学会発表] 外科領域におけるレジリエンス・エンジニアリングの探究 (2016)
  • 著者名/発表者名: 中島和江
  • 学会等名: 第116回日本外科学会定期学術集会
  • 発表場所: 大阪
  • 年月日: 2016-04-14
  • 招待講演
• [図書] Resilient Health Care, Volume 3: reconciling work-as-imagined and work-as-done. (2016)
  • 著者名/発表者名: Nakajima Kazue, Masuda Shinichi, Nakajima Shin, Braithwaite Jeffrey, Wears Robert, Hollnagel Erik, et al.
  • 総ページ数: 210 (61-69)
  • 出版者: CRC Press
• [図書] 医療安全管理実務者標準テキスト. 2016;46-49. (2016)
  • 著者名/発表者名: 中島和江, 有賀徹, 中島勧, 安原洋, 後信, 土屋文人, 他.
  • 総ページ数: 259 (46-49)
  • 出版者: へるす出版
• [図書] 新戦略に基づく麻酔・周術期医学：麻酔科医のための周術期危機管理と合併症への対応 (2016)
  • 著者名/発表者名: 中島和江, 横山正尚, 森隆, 萬屋俊博, 水本一弘, 鈴木利保, 他.
  • 総ページ数: 286 (2-11)
  • 出版者: 中山書店
• [図書] 安全人間工学の理論と技術 ヒューマンエラー防止と現場力の向上 (2016)
  • 著者名/発表者名: 小松原明哲
  • 総ページ数: 301
  • 出版者: 丸善出版
• [図書] 看護管理学習テキスト第2版第3巻 看護マネジメント論（2016年度刷） (2016)
  • 著者名/発表者名: 山内桂子, 松浦知子, 原田賢治, 他.
  • 総ページ数: 207 (119-127)
  • 出版者: 日本看護協会出版社
• [備考] 芳賀研究室にようこそ
  • URL: http://www2.rikkyo.ac.jp/~haga/main.html
• [備考] 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
  • URL: http://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-cqm/ingai/
• [備考] 早稲田大学理工学術創造理工学部経営システム工学科 人間生活工学研究室
  • URL: http://www.f.waseda.jp/komatsubara.ak/
• [備考] 岡山大学工学部機械システム工学科システム工学コース インターフェイスシステム学研究室
  • URL: http://www.mif.sys.okayama-u.ac.jp/