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慢性腎臓病（CKD :chronic kidney disease ）は、症状が少ないため、自分の身体に意識が向けにくく、さらに生活習慣の改善をすることが生活上の不自由さにつながるため、療養行動を継続していることが難しい。本研究では、疾患を悪化させないように患者自らが取り組んでいる生活上の体験を看護支援の中心にとらえた看護師の連携による支援を明らかにすることである。29年度は、前年度からの継続課題である看護師へのインタビュー調査を行い、これまでの調査結果と統合し、看護支援の分析を行った。
その結果、ＣＫＤ患者に関わる外来看護師は、患者の体調のモニタリングと患者自身の取り組みの確認を日常的に行い、その中で問題がないかを判断していた。問題がある場合には、その問題に専門的にかかわれる看護師や他の専門職者へと連携していた。施設内（外来－入院）の連携では、カンファレンスといった患者の問題を共有し検討する場があることで患者が感じている不自由さといった体験への介入につながることが示唆された。今回の研究では、一般医療施設と腎疾患専門施設という施設を越えての患者の生活上の体験を支援の中心とした看護連携は、見出せなかった。しかし、ＣＫＤ患者に関わる看護師は、より患者に適切な支援を行うために施設内外の個人的なつながりを活用していた。
看看連携を構築には、ＣＫＤ患者支援に関わる看護師が施設を越えて、ともに相談、学習しあう場づくりが不可欠であり、今後検討していく必要がある。
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