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本研究は、退院後早期に再入院を繰り返すもしくは入院6ヶ月以上(以後、長期入院予備軍と呼ぶ)の統合失調症、気分障害患者の在宅移行を可能にする高度看護実践家(精神看護専門看護師)と看護師の連携によるTransitional Care Model(在宅移行ケアモデル，以後TCMと呼ぶ)の開発を行なった。平成26年度は在宅移行支援に関連している各職種80名に対し、職種毎に10名のグループにわけ、長期入院予備軍の患者の在宅移行支援に関する医療・看護の現状と課題についてフォーカス・グループ・インタビューを行い、逐語におこし質的内容分析を行なった。精神看護専門看護師・看護師連携によるTCMプロトコールを作成し、その後、海外の助言者と検討を行ない、日本の精神医療・看護で活用できるTCMプロトコールを作成した。TCMプロトコールの修正を行い、疾患別プロトコールを確定した。平成27年度から28年度にかけて精神看護専門看護師、病棟・外来・訪問看護師を対象に10時間のセミナーを開催し研究に同意が得られ、精神看護専門看護師が存在する九州管内の２つの精神科病院で長期入院予備軍の統合失調症患者80名(介入群39名、対照群41名)、気分障害患者65名（介入群32名、対照群33名）を対象にTCMプロトコールを実施し評価を行った。評価は入院時、退院時、退院3か月後・6か月後に、病状、病気に関するセルフケア、社会的機能、再入院率、社会資源の活用内容と頻度、家族の対処行動で行い長期入院予備軍の患者に対する精神看護専門看護師・看護師連携によるTCMモデルを構築した。
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