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2016 Fiscal Year Annual Research Report

レジリエンス・エンジニアリング理論の医療の質・安全における実用化に関する研究

Research Project

Project/Area Number 26293157
Research InstitutionOsaka University

Principal Investigator

中島 和江  大阪大学, 医学部附属病院, 教授 (00324781)

Co-Investigator(Kenkyū-buntansha) 中村 京太  横浜市立大学, 大学病院, 准教授 (00287731)
南 正人  大阪大学, 医学部附属病院, 准教授 (10240847)
芳賀 繁  立教大学, 公私立大学の部局等, 教授 (10281544)
五福 明夫  岡山大学, 自然科学研究科, 教授 (20170475)
原田 賢治  東京農工大学, 学内共同利用施設等, 准教授 (30376462)
橋本 重厚  福島県立医科大学, 医学部, 教授 (40221494)
藤野 裕士  大阪大学, 医学(系)研究科(研究院), 教授 (50252672)
北村 温美  大阪大学, 医学部附属病院, 助教 (60570356)
田中 宏明  大阪大学, 医学部附属病院, その他 (60581113)
綾部 貴典  宮崎大学, 医学部, 講師 (70295202)
小松原 明哲  早稲田大学, 理工学術院, 教授 (80178368)
中島 伸  独立行政法人国立病院機構大阪医療センター(臨床研究センター), その他部局等, 研究員 (80501402)
上間 あおい  大阪大学, 医学部附属病院, その他 (90728007)
徳永 あゆみ  大阪大学, 医学部附属病院, 助教 (60776409)
田中 晃司  大阪大学, 医学(系)研究科(研究院), 助教 (70621019)
Project Period (FY) 2014-04-01 – 2018-03-31
Keywordsレジリエンス・エンジニアリング / 医療の質・安全 / 産業安全 / 複雑適応系 / 先行的対応 / 変動 / 調整 / 創発
Outline of Annual Research Achievements

複雑適応系では、システムを構成する個々の要素が相互関係に関する比較的単純なルールに基づいて行動し、その結果システムの挙動にある種のパターンが創発し、そのような複雑さがシステムの柔軟性や適応力の源となっていることが知られている。今年度は、医療者の高濃度塩化カリウム注射液の投与方法、医師の外来患者に対する投薬行動、専門医の糖尿病患者に対する指導に着目し、各システムの挙動に見られるパターンを同定し、それらを形成する個々の医療者の行動ルールを明らかにした。
各システムの挙動に見られたパターンは、プレフィルドシリンジ型高濃度塩化カリウム注射製剤の変則的取扱い、ポリファーマシー、HbA1c値を中心とした患者指導であった。これらに共通に見られた行動ルールは、「患者を治療する」「効率的に行う」「裁量や権限の範囲内で対応する」の3つであった。各システムの有する裁量や権限を超えるような方策(例えば、医薬品投与システムのイノベーション、処方内容を患者・家族、薬局、診察医が把握できる仕組み、患者の生活環境を踏まえた疾病管理支援体制)を導入することにより、医療の質・安全に関する創発的課題を解消できると考えられた。
また、医薬品投与プロセスに関するシステミック分析を行い、システムを安定的に制御するためには、外的・内的変動を吸収するような機構が必要であることを明らかにした。特に、薬剤部では、薬剤師の安定動作マージンの確保対策や調剤鑑査のような重要機能のバイパス防止が不可欠と考えられた。
さらに、レジリエンス・エンジニアリングを実践導入するためのフィールドガイドの作成にも着手した。データ収集方法の合理性、データソースの選択方法、データ収集方法、データ分析方法、分析結果の解釈と提言の5のフレームワークを明確化することが、現状分析やシステム解析に有用であると考えられた。

Current Status of Research Progress
Current Status of Research Progress

2: Research has progressed on the whole more than it was originally planned.

Reason

今年度に予定していた「①個の行動におけるシンプルルールとシステムの挙動におけるパターン創発の同定」、「②医薬品投与プロセスのシステミック分析」、「③レジリエンス・エンジニアリングのフィールドガイドのプロトタイプ作成」については、ほとんど計画どおりに実施した。これらの成果は、Resilient Health Care Workshop 2016(デンマーク)で発表するとともに、医療、工学、心理学、産業安全等の学会でも報告した。また、国内外の多領域の学会の招待講演においても研究で得られた知見を発表し、またテレビ番組(NHK)でもレジリエンス・エンジニアリング理論の解説を行った。

Strategy for Future Research Activity

来年度(平成29年度)は本研究の最終年度となるため、レジリエンス・エンジアニアリング理論を用いた医療における安全マネジメントのモデルケースをまとめる。また、国内外での学会発表や論文発表等を通じてピアレビューを受ける。さらに、同理論の専門家を海外から招聘して公開総合シンポジウムを開催し、成果発表を行うとともに研究成果の有用性等について検討を行う。

Causes of Carryover

今年度の研究計画の一部であった「手術チームの会話分析」の一環として、術者等の脳波をパッチ式脳波センサーで測定することを計画していたが、本センサーは開発されて間もないこともあり、その生産・納品が遅れたため、本センサーに関係した部分の研究の進捗が遅れた。

Expenditure Plan for Carryover Budget

来年度に繰り越して実施する。

Remarks

・中島和江. 私見卓見「成功から学ぶ医療安全」. 日本経済新聞. 2016年7月21日朝刊.

  • Research Products

    (27 results)

All 2017 2016 Other

All Journal Article (7 results) (of which Peer Reviewed: 5 results,  Open Access: 1 results) Presentation (11 results) (of which Int'l Joint Research: 2 results,  Invited: 8 results) Book (5 results) Remarks (4 results)

  • [Journal Article] Bilateral effects of hospital patient-safety procedures on nurses' job satisfaction.2017

    • Author(s)
      Inoue T, Karima R, Harada K.
    • Journal Title

      Int Nurs Rev [Epub ahead of print]

      Volume: January Pages: NA

    • DOI

      10.1111/inr.12336.

    • Peer Reviewed / Open Access
  • [Journal Article] 医療安全へのレジリエンス・エンジニアリングの適用2016

    • Author(s)
      中島和江
    • Journal Title

      医療の質・安全学会誌

      Volume: 11 Pages: 422-426

  • [Journal Article] Functional information in operator support systems.2016

    • Author(s)
      Gofuku Akio, Inoue Takahisa
    • Journal Title

      Int J Nuclear Safety and Simulation

      Volume: 7 Pages: 35-41

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] Perspective to make nuclear power plants more resilient.2016

    • Author(s)
      Gofuku Akio
    • Journal Title

      Int J Nuclear Safety and Simulation

      Volume: 7 Pages: 106-111

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] Changes in safety attitude and improvement of multidisciplinary teamwork by implementation of the WHO surgical safety checklist in university hospital.2016

    • Author(s)
      Ayabe Takanori , Shinpuku Genji, Tomita Masaki, et al.
    • Journal Title

      Open Journal of Safety Science and Technology

      Volume: 7 Pages: 22-41

    • DOI

      10.4236/ojsst.2017.71003.

    • Peer Reviewed
  • [Journal Article] 院内におけるシミュレーション教育に関する最近の状況と課題2016

    • Author(s)
      中村京太
    • Journal Title

      患者安全推進ジャーナル

      Volume: 46 Pages: 66-68

  • [Journal Article] エラーマネジメントの過去と未来:ヒューマンエラーから組織事故,そしてレジリエンス・エンジニアリングへ.2016

    • Author(s)
      芳賀繁
    • Journal Title

      電気評論

      Volume: 5 Pages: 7-10

    • Peer Reviewed
  • [Presentation] レジリエンス・エンジニアリング:複雑適応系におけるガバナンス・医療安全への適用可能性.2017

    • Author(s)
      中島和江
    • Organizer
      国立大学附属病院長会議 第2回病院長塾
    • Place of Presentation
      東京
    • Year and Date
      2017-01-28
    • Invited
  • [Presentation] レジリエンス・エンジニアリング(Safety-II)の観点から病院と在宅治療の安全を考える.2016

    • Author(s)
      北村温美
    • Organizer
      第54回日本人工臓器学会大会
    • Place of Presentation
      米子
    • Year and Date
      2016-11-25
    • Invited
  • [Presentation] 医療におけるレジリエンス・エンジニアリングの実践例~当院の高濃度塩化カリウム注射製剤に対する医療安全対策~2016

    • Author(s)
      北村温美
    • Organizer
      第11回医療の質・安全学会学術集会
    • Place of Presentation
      千葉
    • Year and Date
      2016-11-20
  • [Presentation] 医療安全ヘの新しいアプロー:レジリエンス・エンジニアリング2016

    • Author(s)
      中島和江
    • Organizer
      日本臨床麻酔学会第36回大会
    • Place of Presentation
      高知
    • Year and Date
      2016-11-04
    • Invited
  • [Presentation] レジリエンス・エンジニアリングの手術安全・外科医教育への実用化研究2016

    • Author(s)
      綾部貴典, 富田雅樹, 帖佐英一, 能勢直弘, 樋口和宏, 中村都英
    • Organizer
      第69回日本胸部外科学会定期学術集会
    • Place of Presentation
      岡山
    • Year and Date
      2016-09-28 – 2016-10-01
  • [Presentation] Perspective to make nuclear power plants more resilient2016

    • Author(s)
      Gofuku Akio
    • Organizer
      8th International Symposium on Symbiotic Nuclear Power Systems for 21st Century
    • Place of Presentation
      Chengdu, China
    • Year and Date
      2016-09-26
    • Int'l Joint Research / Invited
  • [Presentation] 安全方法論としてのSafety-Ⅰ&Safety-Ⅱの論理2016

    • Author(s)
      小松原明哲
    • Organizer
      産業・組織心理学会第32回大会
    • Place of Presentation
      新座
    • Year and Date
      2016-09-04
    • Invited
  • [Presentation] Identifying patterns in collective and individual behaviour of cinicians and patients: three case studies on patient safety, polupharmacy, and diabetes treatment.2016

    • Author(s)
      Nakajima, Kazue, Nakajima Shin, Tokunaga Ayumi.
    • Organizer
      The 5th Resilient Health Care Network Meeting
    • Place of Presentation
      Middlefart, Denmark
    • Year and Date
      2016-08-15 – 2016-08-17
    • Int'l Joint Research
  • [Presentation] 安全方法論としてのレジリエンス・エンジニアリングの考え方2016

    • Author(s)
      松原明哲
    • Organizer
      安全工学シンポジウム2016
    • Place of Presentation
      東京
    • Year and Date
      2016-07-08
    • Invited
  • [Presentation] 医療安全へのレジリエンス・エンジニアリングの導入~複雑系を前提としたシステミックアプローチ2016

    • Author(s)
      中島和江
    • Organizer
      第61回日本透析医学会学術集会・総会
    • Place of Presentation
      大阪
    • Year and Date
      2016-06-12
    • Invited
  • [Presentation] 外科領域におけるレジリエンス・エンジニアリングの探究2016

    • Author(s)
      中島和江
    • Organizer
      第116回日本外科学会定期学術集会
    • Place of Presentation
      大阪
    • Year and Date
      2016-04-14
    • Invited
  • [Book] Resilient Health Care, Volume 3: reconciling work-as-imagined and work-as-done.2016

    • Author(s)
      Nakajima Kazue, Masuda Shinichi, Nakajima Shin, Braithwaite Jeffrey, Wears Robert, Hollnagel Erik, et al.
    • Total Pages
      210 (61-69)
    • Publisher
      CRC Press
  • [Book] 医療安全管理実務者標準テキスト. 2016;46-49.2016

    • Author(s)
      中島和江, 有賀徹, 中島勧, 安原洋, 後信, 土屋文人, 他.
    • Total Pages
      259 (46-49)
    • Publisher
      へるす出版
  • [Book] 新戦略に基づく麻酔・周術期医学:麻酔科医のための周術期危機管理と合併症への対応2016

    • Author(s)
      中島和江, 横山正尚, 森隆, 萬屋俊博, 水本一弘, 鈴木利保, 他.
    • Total Pages
      286 (2-11)
    • Publisher
      中山書店
  • [Book] 安全人間工学の理論と技術 ヒューマンエラー防止と現場力の向上2016

    • Author(s)
      小松原明哲
    • Total Pages
      301
    • Publisher
      丸善出版
  • [Book] 看護管理学習テキスト第2版第3巻 看護マネジメント論(2016年度刷)2016

    • Author(s)
      山内桂子, 松浦知子, 原田賢治, 他.
    • Total Pages
      207 (119-127)
    • Publisher
      日本看護協会出版社
  • [Remarks] 芳賀研究室にようこそ

    • URL

      http://www2.rikkyo.ac.jp/~haga/main.html

  • [Remarks] 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

    • URL

      http://www.hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-cqm/ingai/

  • [Remarks] 早稲田大学理工学術創造理工学部経営システム工学科 人間生活工学研究室

    • URL

      http://www.f.waseda.jp/komatsubara.ak/

  • [Remarks] 岡山大学工学部機械システム工学科システム工学コース インターフェイスシステム学研究室

    • URL

      http://www.mif.sys.okayama-u.ac.jp/

URL: 

Published: 2018-01-16  

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