Development of discharge support guidelines to create seamless care to prevent re-hospitalization in elderly patients with chronic heart failure

2023 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 18K10548
• Research Institution: University of Kochi
• Principal Investigator: 森下 安子 高知県立大学, 看護学部, 特任教授 (10326449)
• Co-Investigator(Kenkyū-buntansha): 小原 弘子 高知県立大学, 看護学部, 講師 (20584337) ; 高樽 由美 高知県立大学, 看護学部, 助教 (30783154) ; 森下 幸子 高知県立大学, 看護学部, 准教授 (40712279) ; 川上 理子 高知県立大学, 看護学部, 准教授 (60305810) ; 竹中 英利子 高知県立大学, 看護学部, 助教 (20849814)
• Project Period (FY): 2018-04-01 – 2024-03-31
• Keywords: 慢性心不全高齢者 / シームレスケア / 退院支援

Outline of Annual Research Achievements

本研究の目的は、慢性心不全高齢者の繰り返す再入院に着目し、その防止に向け病院から在宅へのシームレスケアを提供する退院支援ガイドラインを開発することである。シームレスを明らかにした上で、横軸に時間軸、縦軸に組織別、職種別の枠を設定し、退院支援ガイドライン案を開発した。そのガイドラインを用いて、高度急性期の医療機関に入院した2事例のモデル事例において入院中および退院後の支援経過と、ガイドライン活用によるケア提供の成果と課題について事例に関わった病院、地域包括支援センター居宅介護支援事業所、在宅ケア事業所スタッフを対象に事例ごとにインタビューを行った。2事例とも退院後は、徐々にADLが向上し、病状も安定し療養生活を継続している事例であった。インタビューの結果より、入院前、外来診察時に得た情報を記録し、地域連携部門、及びフロアに繋げる必要性、緊急入院時には、既往歴、アレルギー、ADLの状況、家族状況（独居・同居者）、認知症の有無、介護認定、社会資源利用の有無、内服薬、褥瘡の有無、既存のせん妄状態を把握し記録することの必要性が明らかになった。また、病棟看護師は、入院3日以内に入院前後のADLの把握、及び評価と自宅の状況、生活情報の把握を行うことの必要性が明らかになった。課題として緊急入院の場合のカンファレンス開催やケアマネジャーへの連絡時期の明確化について、多職種カンファレンスの結果について多職種による共有方法の検討があげられ、ガイドラインに明記することとなった。