The development of " Regional / hospital collaboration type transitional support program aiming an end-of-life care at home "

2017 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 26463502
• Research Institution: University of Kochi
• Principal Investigator: 川上 理子 高知県立大学, 看護学部, 准教授 (60305810)
• Co-Investigator(Kenkyū-buntansha): 森下 安子 高知県立大学, 看護学部, 教授 (10326449) ; 小原 弘子 高知県立大学, 看護学部, 助教 (20584337) ; 森下 幸子 高知県立大学, 看護学部, 准教授 (40712279)
• Project Period (FY): 2014-04-01 – 2018-03-31
• Keywords: 在宅看取り / 在宅移行支援 / 地域在宅協働

Outline of Annual Research Achievements

平成26年度～28年度までに訪問看護師の在宅看取りにおける課題についてアンケート調査の実施および、病院・地域包括センター・訪問看護ステーション・居宅介護支援事業所・在宅支援診療所における事例の退院前連絡からチーム体制作り、退院支援、退院までのプロセスについて、 対象者からのインタビューにより質的データを収集し分析を行った。また、A市の「在宅移行支援検討チーム」を通じて、病院・地域 双方の在宅移行支援に関わる職種に呼びかけ計4回バズセッションを開催し、在宅看取りを目指した移行支援における地域のニーズ・ 現在の地域資源・地域の強みや課題・目標を検討した。そして地域資源・強みを生かした「在宅見取りを目指した地域・病院協働型移 行支援プログラム案」を作成した。その後、パイロットスタディとして「在宅移行支援検討チーム」メンバー、特に在宅支援診療所医師、訪問看護師、地域包括支援センター主任ケアマネジャー、退院調整看護師とともに、在宅看取りを目指した在宅移行支援を実践に移した。グループ間で実践時の内省的記述および定期的な面接・会議の記述から、a.プログラム運用のための、地域・病院各職種の行動指針 、b. 思い・願い及び平成28年度の研究成果を踏まえ、「在宅看取りを目指した地域・在宅協働型在宅移行支援プログラム（案 ）」の行動指針、プログラム(案）を評価したうえで、評価をもとに、再度2事例を展開し、プログラムを作成した。プログラムでは、支援開始のタイミングおよびタイムリーなチーム展開、家族への継続的支援の重要性が示唆された。