Development of a system for fostering a new medical safety culture by resilience engineering

2017 Fiscal Year Annual Research Report

• Project/Area Number: 26670353
• Research Institution: Aichi Prefectural University
• Principal Investigator: 宇城 令 愛知県立大学, 看護学部, 准教授 (40438619)
• Co-Investigator(Kenkyū-buntansha): 長谷川 剛 自治医科大学, 医学部, 研究員 (10291634) ; 淺田 義和 自治医科大学, 医学部, 講師 (10582588) ; 高山 詩穂 聖徳大学, 看護学部, 講師 (00625999) ; 市田 勝 自治医科大学, 医学部, 助手 (30306146) ; 鈴木 義彦 自治医科大学, 医学部, 講師 (70281334) ; 河野 龍太郎 自治医科大学, 医学部, 教授 (90468330)
• Project Period (FY): 2014-04-01 – 2018-03-31
• Keywords: レジリエンス・エンジニアリング / 医療安全 / 医療事故 / 危険予知 / インシデントレポート

Outline of Annual Research Achievements

＜2014年度＞レジリエンス・エンジニアリングに関する文献をレビューした。チームビルディングや学習力、即応力、監視力、予測力、学習支援、集団心理などのキーワードがあり、それぞれについて具体的な事例と解釈、改善方法について考察する必要性が確認された。文献レビューとともに、実際にこれらを理解し促進するにはどのような学習支援が考えられるかを検討する必要性も確認された。また、調査に向けて、研究代表者が所属する大学および対象病院の研究倫理審査委員会へ申請した。
＜2015年度＞各施設における研究実施において倫理審査委員会の承認を全て得て、研究を開始した。データ収集は、日々報告されるインシデントレポート報告0～1レベルのうち、対象者に研究の同意がえられたものについて、ヒヤリングを実施し、適宜現場調査を行った。収集した事例から、共通性と独自性を抽出し、エラー拡大阻止行動とエラー発生行動について検討した。その結果の一部は、医療の質・安全学会へ報告した。
＜2016年度＞対象事例がエラーの拡大を阻止できた背後要因等を分析し、その結果の一部をThe 5th World Congress of Clinical Safety (5WCCS)において発表した。
＜2017年度＞研究代表者の所属研究機関の変更に伴い研究体制の再構築を行い、データ収集を行った。新たに２施設から研究協力を得られ、対象事例がエラーの拡大を阻止できた背後要因等を分析し、共通する背後要因と独自の背後要因、個人の判断力、使用した資源などを明らかにした。